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Tecnicas de reproduccion asistida 
.Contenidos recopilados por ELIZABETH (c) 2002

TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA

1. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL O DE DONANTE

Es una técnica indicada en factores masculinos alterados y consiste en depositar los espermatozoides de la pareja (IAC-IU) o de un donante (IAD) dentro del útero para poder conseguir una gestación. Está indicado en casos en que existe una alteración espermática, que cuando sea muy severa, precisará de la utilización de un semen de donante, lo cual es cada menos frecuente dadas las posibilidades que la FIV con inyección intracitoplasmática ofrece a parejas con factor masculino severo. También está indicada en casos de esterilidad de origen desconocido, en los que han fracasado otros tipos de tratamientos.

En la mayor parte de los casos será necesario hacer un tratamiento para inducir la ovulación, con controles de ecografía y análisis de sangre para valorar la respuesta y realizar la inseminación en el momento más oportuno para que se produzca el embarazo, ya que al estimular el ovario con la consiguiente poliovulación se favorece el tiempo de "ventana ovulatoria" para la fecundación y se controla mejor la cronologia de la ovulación.

Solamente 1 de cada 14 millones de espermatozoides llega a la trompa en condiciones normales, por tanto la inseminación debe ser intrauterina para favorecer la llegada a la trompa del espermatozoide en condiciones anómalas Las posibilidades de embarazo que ofrece una y otra técnica son del 15 % embarazos/ciclo para la IAC-IU y del 20-22% embarazos/ciclo para la IAD

2. FECUNDACION IN VITRO (FIV)

Significa fecundación in vitro y, desde el primer "bebé probeta", nacido en 1.978, no ha cesado de evolucionar y perfeccionarse. Este procedimiento prevé que la mujer se someta a estimulación ovárica para el desarrollo de los folículos ováricos, para después extraer los óvulos (ovocitos) y fecundarlos en el Laboratorio con el semen de su compañero. Luego se toman los óvulos así fecundados, es decir, los embriones, y se transfieren a la cavidad uterina, intentando que se produzca la implantación que dará lugar al embarazo.

El tratamiento consta de siete etapas:

Primera Etapa
Frenación hipofisaria

Consiste en un tratamiento cuya finalidad es inhibir los estímulos endógenos (internos), que puedan provocar una ovulación extemporánea que impida completar el ciclo FIV. Para ello se utiliza un fármaco llamado Gn-Rha (existen diferentes productos comerciales), que se comenzará entre el día 20º-22º del ciclo anterior (Protocolo Largo) o bien el mismo día de iniciar la estimulación ovárica (Protocolo Corto) y se mantiene hasta dos días antes de realizar la punción ovárica. Aproximadamente a los 15 días de tratamiento, se realiza un control de esta frenación mediante Estradiol plasmático (debe ser menor de 50 pg/ml) y Ecografía (ausencia de folículos mayores de 10 mm).

Aproximadamente un 28-30% de pacientes no consiguen la frenación, lo cual obliga a suspender el tratamiento, aunque no es grave pues no tiene que volver a suceder en otros ciclos.

Segunda Etapa
Estimulación ovárica

Si todo es correcto en el siguiente etapa de estimulación ovárica, utilizando en cada caso un plan de tratamiento individual con FSH o HMG, siempre continuando con el análogo GnRH. En un ciclo natural, es decir, no estimulado, lo normal es que sólo madure un óvulo. A través de la estimulación ovárica se aumentan el número de posibilidades, ya que se induce el desarrollo de varios folículos con el objetivo de obtener también varios óvulos. Habitualmente se utilizan las siguientes formas de estimulación : Combinación en la estimulación de FSH o FSH+HMG o FSH recombinante y un análogo GnRH.


Este esquema terapéutico no es más que un ejemplo. Naturalmente, se elabora para Uds. un plan de tratamiento individual, que puede presentar divergencias respecto a este ejemplo.

Control de la maduración del óvulo

A los seis o siete días de iniciar la estimulación se realiza el segundo control en que mediante ecografía vaginal se observa el crecimiento de los folículos y al mismo tiempo, se miden los niveles en sangre de Estradiol (E2). Este control se repetirá al menos dos veces más hasta obtener como mínimo 2-3 folículos mayores de 18 mm de diámetro (la media oscila entre unos 10-12 folículos por ciclo), para luego establecer el momento más propicio para obtener óvulos maduros, susceptibles de ser fecundados. La etapa de estimulación viene a durar entre 8 a14 días, dependiendo de la respuesta de cada paciente.

Tercera Etapa
Disparo de la ovulación

Excepcionalmente, el aumento de LH conduce a una ovulación espontánea. En todos los demás casos, provocamos la ovulación mediante una inyección de HCG (10.000 UI), tan pronto como los niveles hormonales y las ecografías nos dicen que ha llegado el momento apropiado (desarrollo folicular completo). Al cabo de unas 36-38 horas extraemos los óvulos de los folículos (punción folicular), ya que a las 40 horas aproximadamente sobrevendría una ovulación espontánea, malográndose los folículos y los óvulos para el tratamiento sucesivo. En caso de presentarse trastornos de cualquier tipo, antes de la administración de la HCG, cabe la posibilidad de interrumpir de inmediato el tratamiento, para su seguridad personal.

Cuarta Etapa
Aspiración folicular (punción ecográfica)

La aspiración folicular se efectúa en quirófano con la ayuda de la ecografía vaginal, mediante punción del fondo vaginal con una aguja fina y llegando hasta los folículos que se han desarrollado en el ovario para extraer el líquido folicular y con él los ovocitos que contienen. El Ginecólogo le administrará una anestesia local, mientras que el anestesista aplicará una sedación que usted misma podrá ir regulando a lo largo de los 20-30 min. que dura el proceso. El líquido folicular pasa directamente al laboratorio donde se analizarán los ovocitos una vez localizados para valorar su estadio de maduración.

Una vez terminado el proceso la paciente permanecerá ingresada en el centro bajo observación durante unas horas, siempre y cuando no sea necesario un seguimiento más exhaustivo, por haber puncionado muchos folículos o cualquier otra situación que aconseje alargar este ingreso unas horas o hasta el día siguiente.

Quinta Etapa
Obtención y preparación del semen

La obtención del semen parece muy sencillo, pero a veces es todo lo contrario, y es muy comprensible que le cree dificultades. Lo importante es que su semen llegue lo antes posible (en un plazo de 1 hora como máximo después de su extracción), una vez efectuada la punción folicular de su pareja, y dentro de lo posible libre de gérmenes, extremando para ello las condiciones higiénicas de recogida (lavado de manos previo, envase de recogida estéril,...).

Los espermatozoides se someten a varios procesos de "lavado" para librarlos de las secreciones prostáticas, y luego se concentran mediante métodos especiales de elaboración (Swim-up, Mini-percoll). Una vez procesados, se colocan junto a los óvulos en el medio de cultivo entre 3 y 5 después de la punción. Si el número de espermatozoides es muy limitado, es posible emplear otros métodos de elaboración (lavado y concentrado) y, por supuesto, ICSI.

Sexta Etapa
Fecundación de los ovocitos extraídos y desarrollo de los embriones

Por lo general, los ovocitos y los espermatozoides, o los ovocitos microinyectados, permanecen durante 17-20 horas aproximadamente en un incubador a una temperatura de 37ºC y 5% de CO2. Una vez transcurrido este tiempo, se comprueba si la fecundación ha tenido lugar. A lo largo del dia se pondran en contacto con el paciente para contarles el resultado y programar la transferencia, en caso de que todo haya sido satisfactorio. Es en este momento cuando se inicia el tratamiento con Progesterona que continuará hasta el día mismo del análisis de Beta-hCG en sangre, como diagnóstico precoz de embarazo.

Séptima Etapa
Transferencia del o los embriones

Al cabo de otras 24 horas, se realizará la transferencia embrionaria. Este lapso de tiempo es el que se suele respetar en la mayoría de los tratamientos de FIV, aunque también es posible fijar lapsos de tiempo distintos. En los casos donde por indicación clínica se decida dejar evolucionar los embriones hasta estadio de Blastocisto (sólo un 34% de ellos logra llegar a esta etapa in vitro), la transferencia embrionaria se realizará entre el 5º y el 6º día post punción.

Habrá transferencia si al menos se desarrolla un embrión, siendo el número más adecuado para transferir de 3 a 4 embriones. Se introducen en una fina sonda flexible, junto con una pequeña cantidad de medio de cultivo, y se transfieren a la cavidad uterina. Esta transferencia suele ser indolora. En ocasiones puede ser necesario utilizar algún instrumento o incluso una sonda rígida de metal en lugar de la sonda blanda, que nos permitan depositar los embriones dentro de la cavidad uterina.

Una vez realizada la transferencia la paciente permanecerá en reposo durante 1 hora, y continuará este reposo en su casa hasta el día siguiente (24 h. aproximadamente). A partir de entonces deberá llevar una vida normal, sin realizar excesos físicos y sin relaciones sexuales. Pasados 15 días desde la punción se realizará el análisis de sangre (Beta-hCG) como diagnóstico precoz de embarazo. En caso de ser afirmativo, se citará a la paciente en consulta a los 15 días del análisis para confirmar el embarazo mediante ecografía. De ser negativo se interrumpirá la medicación y en un plazo de tres meses se podrá iniciar un nuevo ciclo.

3. INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

La ICSI es una medida auxiliar en el ámbito de la FIV, que se emplea en caso de que el semen del hombre sea de mala calidad, o después de un fallo de fertilización tras una FIV "clásica". En tal caso, todas las fases son idénticas hasta la aspiración folicular. Los ovocitos deben ser liberados de las células que le rodean para determinar su estado de maduración ya que sólo podrán microinyectarse los ovocitos maduros que se encuentran en Metafase II.

Empleando un microscopio especial, se toma un solo espermatozoide con una pipeta de microinyección y se introduce directamente en el óvulo. La ICSI, que también se denomina microinyección, imita por tanto el procedimiento natural por el que el espermatozoide penetra en el óvulo.


4. ASPIRACION EPIDIDIMARIA ( MESA )

Estas siglas corresponden a la aspiración espermática de epidídimo (estructura por la que pasan los espermatozoides cuando salen del testículo). Es un procedimiento apropiado en casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado), por ejemplo, en caso de obstrucción inoperable de los conductos espermáticos, o en caso de criptozoospermia, espermatozoides carentes de movimiento en el líquido seminal, o de trastornos de la eyaculación como consecuencia de una parálisis o de una operación radical debido a un tumor.

5. BIOPSIA DE TESTICULO ( TESE )

TESE quiere decir aspiración espermática de testículo, lo que significa obtener espermatozoides mediante una biopsia o por aspirado de testículo para una ICSI. La biopsia de testículo es, en primer lugar, un procedimiento diagnóstico que permite poner de manifiesto cuáles son las posibilidades de éxito. La TESE es también una biopsia de testículo, aunque en este caso - como su nombre indica - los espermatozoides se "extraen" del testículo con fines terapéuticos. Efectuamos una TESE cuando la MESA no es viable. La TESE debe combinarse en todo caso con la ICSI. Para realizar estas dos técnicas colaboran estrechamente urólogos, ginecólogos y biólogos.

6. CRIOPRESERVACION DE EMBRIONES

Cultivo embrionario

Técnica de cultivo largo seriado. Esta técnica se basa en la utilización de diferentes medios de cultivo, para conseguir que los embriones evolucionen in vitro hasta estadio de Blastocisto. Este tipo de medios han empezado a evolucionar a partir de 1997, gracias a la experiencia adquirida con la técnica de co-cultivos pionera en el desarrollo embrionario humano in vitro. Con el fin de estandarizar esta técnica y valorar la eficacia de los distintos medios de cultivo, se está dejando evolucionar hasta Blastocisto los embriones que se destinan para congelar después de realizar un ciclo de FIV, así como aquellos embriones criopreservados que se descongelarán en ciclos posteriores, de tal manera que sólo se transferirán aquellos embriones que consigan evolucionar in vitro hasta Blastocisto, lo cual limita el número de transferencias a aquellos embriones con buena evolución.

Criopreservación de embriones

Ni siquiera en el tratamiento más cuidadoso puede excluirse del todo la posibilidad de que se fecunde un número de ovocitos superior a los tres o cuatro que se van transferir en cada proceso.

Sólo para poner a salvo los "embriones en exceso" procedemos a la criopreservación (congelación lenta) de los mismos. Estos embriones se descongelarán en ciclos posteriores y se transferirán a la cavidad uterina. Se trata de un procedimiento experimentado y seguro, aunque el uso de embriones criopreservados da como resultado un número inferior de embarazos en comparación con el uso de embriones no congelados.

RIESGOS Y POSIBILIDADES DE LA FIV

Toda operación en el cuerpo humano conlleva ciertos riesgos y ciertas posibilidades, y lo mismo sucede en el caso de la FIV. Si deciden someterse a una FIV, deberían Uds. conocer tanto los unos como las otras. Hé aquí los riesgos:

Síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS). La finalidad de la estimulación consiste en obtener varios ovocitos. Cuantos más folículos maduran, mayor es el tamaño de los ovarios. Por lo tanto, el hecho de que se presenten varios folículos y unos ovarios más grandes es completamente normal cuando se efectúa una estimulación ovárica. Es más, debe ser así para que la primera etapa del tratamiento de FIV tenga éxito: la maduración de varios folículos.

En algunos casos aislados, éstos pueden ser demasiado numerosos y provocar una típica hiperfunción de los ovarios. Hablamos entonces de hiperestimualación ovárica y se prevé que pueda ocurrir cuando los niveles de Estradiol superan los 3.000 pg/ml y en la ecografía observamos mas de 20-22 folículos. Sin embargo en algún caso puede aparecer sin que se cumplan estas condiciones.

Este cuadro clínico va a tener tres grados, dependiendo de la severidad del mismo, y se manifiesta por dolor abdominal, sensación de plenitud y aumento del diámetro abdominal en sus etapas más leves (en las que no precisa tratamiento), puede formarse líquido en la cavidad abdominal (ascitis) y excepcionalmente puede provocar alteraciones metabólicas que precisen la hospitalización para su control.

Aspiración folicular. Toda aspiración folicular por punción comporta dos riesgos: hemorragia e infección, si bien su frecuencia es muy baja y ambas tienen tratamiento. Aunque, en la inmensa mayoría de los casos, solo es precisa una sedación (habitualmente utilizamos sedación y anestesia local), una posible anestesia general entrañaría un riesgo adicional, que en la realidad resulta excepcional.

Embarazo múltiple. Se ha demostrado que la transferencia de varios embriones aumenta el índice de embarazo. A pesar de que habitualmente sólo se transfiren tres o cuatro embriones como máximo, existe el riesgo de implantación múltiple, de manera que la probabilidad de tener mellizos oscila entre el 16 y el 18%, y la de tener trillizos, entre el 2-3%.

Embarazo tubárico. Los embriones pueden emigrar desde el útero, lugar donde se depositan, a las trompas. A pesar de haber efectuado la transferencia conforme a las reglas del arte, el embarazo puede evolucionar a un embarazo tubárico (embarazo ectópico). Gracias a controles efectuados con regularidad y a tratamientos inmediatos, el riesgo de complicaciones se reduce al mínimo.

Aborto. Entre el 8 y el 10% de todos los embarazos espontáneos acaba en aborto. En el caso de la FIV, dicho índice oscila entre el 12 y el 17%. Entre otras causas, hay que tener en cuenta que la edad media de las mujeres que se quedan embarazadas gracias a la FIV es más avanzada que la de las mujeres con un embarazo "natural", que el control exhaustivo de estas pacientes nos permite detectar embarazos que terminarán en aborto muy precozmente, lo que pasa inadvertido en embarazos naturales.

Embarazo. Por supuesto, el embarazo no constituye ningún riesgo en sí mismo, ya que puede conllevar las complicaciones propias de cualquier embarazo. Sin embargo, no puede descartarse el riesgo de defectos genéticos o congénitos, en una proporción igual a la población general. En el caso de un embarazo obtenido mediante FIV "clásica", dichos riesgos no son ni mayores ni menores que en los embarazos naturales.

En caso de factor masculino severo subsidiario de FIV-ICSI, se aconseja realizar un estudio genético a la pareja previo al tratamiento, ya que en la actualidad conocemos una serie de alteraciones genéticas que pueden ser causa de trastornos espermáticos, las cuales pueden ser transmitidas a la descendencia.

En cualquier caso, nuestro consejo será, una vez conseguido el embarazo, realizar una entrevista con los genetistas para que le informen sobre posibles riesgos y posibilidades de diagnostico prenatal.


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