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Transferencia de Blastocistos 
.Contenidos recopilados por ELIZABETH (c) 2002

Menores riesgos, nuevas esperanzas: La realidad de la transferencia de Blastocistos


En este artículo, Mark Perloe, M.D., E. Scott Sills, M.D ,y Carolyn Kaplan, M.D. del Centro de Reproducción de Georgia y Michael Tucker, Ph.D. nos hablan de la transferencia de blastocistos. El Dr. Tucker y su equipo de embriólogos son los encargados de la investigación para intentar tener un menor riesgo de embarazo múltiple sin disminuir la tasa de embarazo.

Introducción

Lo primero que se piensa al escuchar "tratamiento de fertilidad", es el riesgo de embarazo múltiple. Esta preocupación es ahora mayor desde que se hizo tanta publicidad sobre el nacimiento de los recién nacidos de Iowa y Texas. Mientras que esos casos son muy raros, la incidencia de triples o más como resultado de las técnicas de reproducción asistida es de gran interés entre los médicos y los pacientes. En contadas ocasiones, algunas parejas deciden no realizar el tratamiento por este temor y así abandonan el sueño del hijo propio.

¿Y si hubiera una manera de resolver este problema? No solo ayudaría a muchas parejas a ser padres sino que también disminuiría los riesgos maternos y fetales. Esta posibilidad esta cada vez más cerca de ser factible a través de la transferencia de blastocistos. De esta forma se transfieren menor cantidad de embriones manteniendo e incluso aumentando la tasa de embarazos. Esta técnica eliminaría el riesgo de embarazos de tres o más fetos.

El Significado de la transferencia de Blastocistos

En un ciclo de fertilización in vitro (FIV), se realiza la aspiración folicular para obtener los ovocitos que luego fertilizarán con la muestra de semen. Si todo funciona normalmente se obtienen embriones que se transfieren dentro del útero de la mujer a los dos o tres días. Como se torna difícil definir cuales de estos embriones continuarán desarrollándose y llegarán a formar un embarazo, se transfieren generalmente varios para que al menos uno progrese a un embarazo. Hasta ahora, éste pareciera ser un buen manejo para lograr un embarazo.

El problema de transferir embriones al tercer día es que en algunas oportunidades todos terminan en un embarazo clínico dando como resultado un embarazo múltiple. En este tipo de embarazos, hay riesgos para la madre y especialmente para los bebés. Además hay muchas consideraciones financieras, emocionales y sociales. La pareja se enfrenta a la decisión de la reducción embrionaria (la remoción o destrucción de uno o más fetos) o continuar con un embarazo de alto riesgo. A pesar de que todos están de acuerdo de que hay que concentrar todos los esfuerzos para que estas cosas no ocurran, van a seguir pasando.

Sin embargo, transfiriendo blastocistos, se pueden transferir menos embriones, prácticamente eliminando la posibilidad de embarazos triples o más consiguiendo la misma tasa de embarazo que transfiriendo embriones al tercer día. De hecho, algunos centros tienen una mejor tasa de embarazos con blastocistos. Se reportó una tasa de implantación del 48-50% y una tasa de embarazo del 66.3% en pacientes que respondieron bien a las gonadotrofinas y se les transfirieron blastocistos [1].

¿Qué son los Blastocistos?

Un blastocisto es un embrión que se desarrolla a los cinco a seis días de la fertilización y que se ha dividido muchas veces hasta llegar a tener unas 100 células. En esta etapa el embrión está en condiciones para implantarse en las paredes del útero. Un blastocisto ha transcurrido un largo camino desde una célula y es más complejo que en el día tres en el que se encuentra generalmente con 8 células.

Durante la maduración, el embrión descansa dentro de una coraza llamada zona pelúcida. Al quinto o sexto día se rompe la zona pellucida para que el embrión pueda implantarse en el endometrio. Antes de que esto suceda el embrión ya se transformó en un blastocisto. Los embriones "lentos" (aquellos que requieren seis días para formar un blastocisto) pareciera que poseen un potencial menor para romper la zona pellúcida e implantarse. El uso del "assisted hatching" ha mejorado el potencial de romper esta membrana y lograr la implantación. [2].

Los embriones que se desarrollan hasta blastocistos tienen mayores chances de implantarse y llegar a un embarazo. Esto se debe a que han pasado ya muchas de las etapas de desarrollo en forma exitosa. Durante los primeros días, los embriones dependen del ovocito materno para su nutrición y desarrollo (código genético). Sin embargo, para poder sobrevivir luego de los primeros tres días, el embrión debe activar sus propios genes. No todos los embriones llegan hasta este punto de su desarrollo. De hecho, sólo un tercio a la mitad de los embriones llegan a blastocistos. Estos embriones están más desarrollados, son más resistentes por lo que tienen una mayor tasa de implantación comparado con los embriones de día tres. Y como tienen una mayor probabilidad de sobrevida, podemos transferir menos sin disminuir las chances de embarazo.

Llegando a día cinco

Los especialistas en fertilidad siempre supieron que transferir al tercer día era un poco prematuro comparado con lo que sucede fisiológicamente. En los embarazos concebidos naturalmente un embrión de tercer día está en la trompa y no en el útero. El embrión no llega al útero hasta el quinto o sexto día. En los tratamientos de FIV se transfirió al segundo o tercer día porque no se podía retrasar más la transferencia. Incluso el primer bebé de probeta se logró en 1978 transfiriendo un embrión de "día 2.5". Los medios de cultivo de laboratorio tenían la capacidad de mantener embriones ese tiempo. Pero ahora, tenemos la capacidad de desarrollar un embrión hasta blastocisto (día cinco/seis).

Lo que cambió fue el hallazgo de que el embrión cambia sus requerimientos a medida que se va desarrollando. Ese conocimiento llevó al desarrollo de otros medios de cultivo para los requerimientos específicos de cada día. Estos "medios secuenciales" intentan reproducir el ambiente natural del tracto genital materno. Estos nutrientes están diseñados para satisfacer las necesidades del rápido desarrollo del embrión y llevó al crecimiento de los blastocistos con una mejor viabilidad y mejor tasa de implantación.

Redefiniendo el potencial de desarrollo

La habilidad para desarrollar embriones a blastocistos permite a los médicos una mayor precisión acerca de que embriones tienen una mayor chance de implantarse. Es interesante el hecho de que hubo una correlación muy débil entre lo que tradicionalmente se consideró un "buen embrión" en día tres y "un buen blastocisto" en día cinco/seis. El Dr. Tucker reportó una "disparidad significativa (más del 48% de error) entre los dos estadios de embriones y las probabilidades de viabilidad [3] ," lo que significa que incluso el mejor embriólogo no puede siempre decir qué embrión de día tres puede llegar a desarrollar un blastocisto.

Mientras que para determinar la calidad del blastocisto hay que examinar la morfología y el desarrollo, es importante tener en cuenta que la graduación se mantiene intacta con el desarrollo. A pesar de que la habilidad para evolucionar a blastocisto no la tienen todos los embriones, otros factores juegan un rol en el desarrollo. En un futuro cercano, se podrá predecir con mayor precisión que blastocistos están destinados a lograr un embarazo. Eventualmente, la transferencia de un solo blastocisto se considerará una norma y la FIV será el tratamiento de fertilidad de primera línea.

¿Qué pacientes se benefician?

Determinar que paciente es una buena candidata para la transferencia de blastocistos es otro tema importante a tener en cuenta. A medida que se dispone de mayor información y nuestro conocimiento crece, los lineamientos basados en la experiencia serán desarrollados. Hasta ese entonces, podemos ofrecer algunos datos preliminares.

En general, la transferencia de blastocistos es más ventajosa para pacientes que desarrollan un gran número de ovocitos y embriones. Se ha reportado una correlación significativa entre el número de ovocitos y el número de blastocistos desarrollados, así como entre el número de embriones de día tres y el número de blastocistos desarrollados [1]. Otras candidatas a la transferencia de blastocistos incluyen aquellas que no considerarían la reducción fetal y en las que tener un embarazo múltiple sería muy inseguro. La transferencia de blastocistos no es una ventaja en las mujeres que producen un bajo número de ovocitos o embriones, salvo que se decida utilizar un medio de cultivo largo hasta estadio de blastocistos para determinar la calidad embrionaria.

Otro beneficio de transferir blastocistos es el hecho de que la habilidad para generar un blastocisto aporta una información importante acerca de la probabilidad de embarazo. En general, la tasa de embarazo es mayor en aquellas que desarrollan embriones en estadio de blastocisto. Por el contrario, la tasa de embarazo es menor en aquellas que no llegan a obtener blastocistos. Por el momento, los médicos no tienen la capacidad para intervenir para ayudar a un embrión de tercer día a transformarse en blastocisto. Cultivos más largos, por lo tanto, no mejoran la calidad embrionaria sino que la muestran. Sin embargo, el futuro verá el desarrollo de mejores técnicas de cultivos que permitirán mejorar las chances de que embriones de tercer día progresen a blastocistos.

Edad materna y desarrollo de blastocistos

¿La edad materna influye en la producción de blastocistos? A pesar que algunos estudios han demostrado que la edad materna tiene una correlación negativa con la producción de blastocistos, Schoolcraft encontró que "no había correlación entre el porcentaje de formación de blastocistos y el aumento en la edad materna" en una población de mujeres que respondieron bien a las gonadotrofinas [1]. Sin embargo, la tasa de implantación y de embarazo disminuyó a mayor edad y los resultados fueron peores en mujeres mayores de 40 [1,4].

Cuando los embriones lindos pasan a ser feos

En algunos casos, solo unos pocos embriones llegan a estadio de blastocistos. De hecho, es posible no tener embriones que hayan sobrevivido para poder ser transferidos al quinto o sexto día. Esto es especialmente cierto si el ciclo comienza con muy pocos ovocitos fertilizados. Cuando no queda ningún embrión viable es muy decepcionante. La pregunta a responder es, "Los embriones que no sobrevivieron y no pudieron llegar a blastocistos hubieran podido implantarse si se transferían al tercer día?" Desafortunadamente, no se tienen suficientes datos como para poder responder esto. En nuestra opinión, el embarazo no sería factible en esos casos. Pero, como esto no es del todo seguro, las transferencias de embriones de tercer día son una buena alternativa en determinadas pacientes.

Las condiciones del laboratorio no son las mismas que las de la cavidad uterina por lo que la progresión de los embriones no siempre es igual in vivo que in vitro. Todos estos aspectos son distintos en cada pareja y dependen de factores que van más allá del control del laboratorio o del médico.

Examen Genético y Blastocistos

Otro beneficio de transferir blastocistos es la capacidad de realizar biopsias en un embrión más desarrollado para hacer análisis genéticos. En el futuro, las técnicas (incluyendo PCR, PCR fluorescente, hibridización genómica e hibridización fluorescente in situ) permitirán a los médicos sacar algunas células a los embriones de 8 células, teñirlos, examinarlos en el microscopio para detectar anomalías genéticas y transferir solamente blastocistos aparentemente normales dos días después. Mientras que ese tipo de test no está disponible actualmente, creemos que en dos a cinco años va a ser parte de la rutina.

Ciclos con Blastocistos congelados

Los blastocistos de buena calidad tienen generalmente una buena tasa de recuperación luego de la criopreservación* (congelamiento). Menezo y colaboradores reportaron que "la recuperación luego de la criopreservación es igual o incluso superior que antes de congelarlos en estadios más tempranos [5].

Como los blastocistos son superiores a los embriones en estadios más tempranos en términos de desarrollo, representan embriones con un mayor potencial para congelar, almacenar y luego descongelar. Además, como los blastocistos tienen una mayor tasa de implantación, se requiere una menor cantidad a la hora de transferir. Esto significa que hay más chances de que quede algo para criopreservar, posiblemente permitiendo a la pareja que realice un solo ciclo de FIV y luego pueda transferirse embriones criopreservados.

El Futuro

Estamos empezando a comprender las implicancias de transferir blastocistos para el médico y la paciente. Creemos que los centros de fertilidad podrán cultivar blastocistos y determinar que embriones estarán destinados a implantarse y a generar un embarazo. Con ese nivel de confianza, la transferencia de un solo embrión va a ser una rutina y el riesgo de hoy en día del embarazo múltiple va a pasar a ser parte del pasado. El futuro parece prometedor y con menores riesgos. Es un momento muy propicio para desarrollar los tratamientos de fertilidad.

por Mark Perloe, MD, Michael J. Tucker, PhD, FIBiolE. Scott Sills, MD, del Comité Editorial de la sección Fertilidad de OBGYN.net, y Carolyn Kaplan, MD editado con permiso de Atlanta Reproductive Health Centre, Atlanta, Georgia Traducido y adaptado por la Dra Marisa Geller

Referencias
[1] Schoolcraft WB, Gardner DK, Lane M, et al. Blastocyst culture and transfer: analysis of results and parameters affecting outcome in two in vitro fertilization programs. Fertil Steril 72:604-9,1999.
[2] Tucker MJ et al. Day three morphology is a poor predictor of blastocyst quality in extended culture. Submitted Fertil Steril Dec 1999.
[3] Tucker M: Relevance of assisted hatching with blastocyst transfer. Proceedings The First Congress on Controversies in Gynecology and Obstetrics and Infertility, Prague CZ, October 1999.
[4] Janny L, et al. Maternal age effect on early human embryonic development and blastocyst formation. Mol Reprod Dev 45(1):31-7,1996
[5] Menezo YJR, Kauffman R, et al., A mini-atlas of the human blastocyst in vitro, Zygote 7:61-65,1999


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