Aproximadamente el 10 al 15 % de las parejas en edad reproductiva presentan dificultades para tener descendencia, y un porcentaje de parejas aún no conocido, pero posiblemente mayor, tiene menos hijos que los deseados.

Hace no muchos años, frente a la consulta de una pareja con problemas de fertilidad, se estudiaba a la mujer. Hoy en día se sabe que un tercio de las alteraciones son de causa femenina, el otro tercio de causa masculina y el tercio restante de causas combinadas y de lo que se denomina esterilidad sin causa aparente (ESCA).

De todas maneras, es importante tener en cuenta que la incapacidad de gestar es un problema de pareja. Cada individuo posee una capacidad de fertilidad y la posibilidad de fecundar de una pareja resulta de la sumatoria del potencial de quienes la componen. Por lo tanto, frente a una mujer con una leve alteración que no puede fecundar, puede que si lo haga con un hombre de alto potencial fértil. De la misma forma, un hombre con un valor bajo en su espermograma puede concebir con una mujer con un alto potencial fértil y no con una con un bajo potencial.

Se considera que una pareja posiblemente tenga alteraciones en su fertilidad, cuando luego de un año de mantener relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos no es capaz de lograr un embarazo. El motivo por el que se determinó este lapso de tiempo es que en una pareja sin trastornos en su fertilidad, las chances de quedar embarazada es de cerca del 20 al 30% por ciclo. Por lo tanto, el 80 al 85% de las parejas logran el embarazo dentro de los primeros 12 ciclos o meses.

Por un lado, a veces las alteraciones que se detectan no son causas de imposibilidad de concebir, sino que es tan solo una menor posibilidad de lograrlo. Por otro lado, hay algunos factores que podrían afectar de manera transitoria la fertilidad en un año y no deben caratularse como infertilidad. Por último hay factores, como la obstrucción tubaria, anomalías congénitas y otros, que llevan a la esterilidad que no requieren un año de intentar concebir para poder diagnosticarlos. Es por eso que, cada pareja hay que tratarla de manera individual.

Para el estudio de la pareja estéril, entonces, hay que evaluar todos los factores que puedan ser responsables de la misma. Las causas femeninas pueden involucrar un factor cervical, uterino, tubario, endocrino u ovárico. Las causas masculinas pueden ser de origen pretesticular, testicular o postesticular. A su vez las alteraciones en la producción de los espermatozoides pueden ser en la cantidad, en la movilidad o en su morfología.

Pero lo más importante es que frente al problema, hay que enfrentarlo. No dejar de consultar porque la edad de la mujer es uno de los factores con mayor peso a la hora de hablar del éxito de los tratamientos. A medida que pasan los años, la calidad de los óvulos es más pobre y las posibilidades de lograr un embarazo disminuyen.

Es importante tener en cuenta que el estudio debe ser de ambos miembros de la pareja al mismo tiempo. De nada sirve someter a una mujer a muchos estudios engorrosos, molestos y algunas veces caros a lo largo de años para luego descubrir que el espermograma de su pareja estaba tan alterado que disminuía mucho las posibilidades de embarazo.

Es conveniente poder llegar a un diagnóstico de la causa de esterilidad en un par de meses para no desgastar a la pareja y no hacerla perder tiempo ni las ganas de iniciar un tratamiento.

a) En el caso de la mujer se estudian los distintos factores que entran en juego en la fecundación:

1. Factor ovárico: permite evaluar la producción de ovocitos y de hormonas.

Para ello se trata de evaluar si la mujer tiene o no ovulación. Se utilizan signos indirectos como:

La medición de la temperatura basal: se debe tomar la temperatura rectal todas las mañanas antes de levantarse de la cama y anotarlo en una planilla para poder observar si se produce el aumento de la misma en algún momento del ciclo.

La ecografía transvaginal: se realiza una ecografía en el momento periovulatorio para ver si hay un folículo de un buen tamaño que me sugiera que está por estallar y liberar el óvulo. También se mira el endometrio que es la capa más interna del útero que va cambiando su estructura, forma y espesor en los distintos momentos del ciclo sexual femenino por influencia de las hormonas. La determinación de hormonas como la FSH, LH y estradiol en los primeros días del ciclo nos permite evaluar el funcionamiento del ovario y de la hipófisis y la reserva ovárica. La medición del estradiol en el período periovulatorio me dice si hay o no un óvulo dentro del folículo que estoy viendo por ecografía transvaginal.

2. Factor tuboperitoneal: para que se produzca la fecundación debe existir permeabilidad en los órganos genitales femeninos que permitan el encuentro del óvulo y el espermatozoide.

Para ello se efectúa la histerosalpingografía que consiste en el estudio radiográfico en el que se introduce material de contraste a través del cuello uterino con el objeto de contrastar las cavidades uterinas las trompas de Falopio, permitiendo ver si hay o no permeabilidad, y a que nivel se encuentra la obstrucción si esta existiera. Esto se puede evidenciar al ver el pasaje del medio de constraste inyectado y sacando varias placas. Este estudio hay que realizarlo en el posmenstruo inmediato para asegurarnos que la paciente no esté embarazada en el momento de la realización ya que es una contraindicación para efectuar el estudio.

La laparoscopía es un estudio que se efectúa con anestesia general mediante el cual se introduce una cámara a través de la pared del abdomen inferior y se observan los órganos genitales internos. Esta cirugía nos aporta datos sobre la anatomía del ovario, las trompas y el útero. Nos va a permitir hacer diagnóstico de adherencias entre los órganos, de endometriosis que es una patología bastante frecuente en las mujeres y que puede alterar la fertilidad de la pareja, etc.

3. Factor cervical: el cuello uterino es la primera estación a donde deben llegar los espermatozoides. El moco cervical cambia su apariencia, filancia, cantidad y consistencia de acuerdo al momento del ciclo ya que esto depende de los cambios hormonales que se producen mes a mes. Es por eso que se evalúa la cantidad y calidad del moco del cuello en el momento próximo a la ovulación, para estudiar si es apto en su función.

Habitualmente se efectúa el test postcoital, que consiste en el estudio del moco cervical en fecha ovulatoria luego de unas horas de una relación sexual, buscando número y movilidad de los espermatozoides. El moco se extrae del cuello colocando un espéculo y luego se observa en el microscopio. Las alteraciones en los resultados de los estudios obligan a profundizar en la búsqueda de posibles causas infecciosas, inmunológicas, genéticas, etc.

b) La evaluación diagnóstica en los hombres se basa en el:

1- Interrogatorio: donde se pregunta sobre posibles antecedentes que pueden afectar la fertilidad (operaciones, enfermedades como las paperas, mal descenso testicular, traumatismos, exposiciones a calor o sustancias tóxicas, radiaciones etc.).

2- Examen físico: para evaluar las características de los testículos, la vía espermática y la presencia o no de varicocele ( varices de los testículos ) que es una de las causas más comunes que afectan a la fertilidad.

3- Espermograma: donde se observa la cantidad y calidad de los espermatozoides. Muchas veces se solicita más de un espermograma porque se observó que normalmente hay oscilaciones en la producción espermática y podemos tener 2 espermogramas totalmente distintos en un mismo paciente.

Si el interrogatorio, el examen físico y el espermograma son normales faltará saber como interactúan los espermatozoides en el tracto genital femenino. Para ello se solicita la prueba postcoital de la que ya hablamos para ver cuantos espermatozoides y de que movilidad llegan al cuello uterino.

Con todos estos estudios básicos, generalmente, estamos en condiciones de hacer un diagnóstico y comenzar un tratamiento. Estos tests no deberían tomarnos más de uno a dos meses para poder empezar precozmente la terapéutica.