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Estudios basicos de la pareja 
.Contenidos recopilados por ELIZABETH (c) 2002

 Tipos de estudios
ESTUDIOS BASICOS DE LA PAREJA INFERTIL

 

Primera Consulta:

La elección de su médico tratante es de gran importancia. Durante la primera consulta, un especialista en infertilidad, salud reproductiva o biologio de la reproduccion, realizará una historia clínica completa. Se investigará en la mujer sobre sus períodos menstruales (regularidad, dolor, cantidad, etc.); dolor pelviano y antecedentes infecciosos. Además se interrogará sobre la existencia o no de embarazos previos, intervenciones quirúrgicas y métodos anticonceptivos. El antecedente de haber padecido enfermedades poco frecuentes puede resultar de importancia. Al varón se le preguntará sobre traumatismos en la zona genital, antecedentes infecciosos, cirugías realizadas, medicaciones, hábitos, etc. Se les interrogará sobre el tiempo de búsqueda de embarazo, frecuencia de relaciones sexuales, antecedentes de enfermedades congénitas en la familia, etc. Alrededor de un 25% de las parejas infértiles tiene más de un factor como causa de esterilidad, lo cual hace muy importante la realización de un interrogatorio completo. El profesional también les solicitará los resultados de estudios o procedimientos previos que al respecto de este problema ustedes hayan realizado. Se efectuará un examen clínico y a partir de este momento se programarán una serie de estudios tendientes a investigar las posibles causas de infertilidad.

Factores causas de infertilidad

Factor Masculino:

Aproximadamente el 40% de las parejas estériles pueden presentar causa masculina sóla o combinada con otros factores de esterilidad. El diagnóstico de la patología que puede padecer el varón comienza con un detallado interrogatorio sobre los antecedentes familiares, personales, matrimoniales y sexológicos. Entre ellos se destacan infecciones tales como la fiebre Urleana (paperas), la tuberculosis, las enfermedades venéreas, las infecciones urinarias, etc. La criptorquídea (enfermedad en la cual se nace con los testículos no descendidos al escroto) y la forma en que fue corregida, el consumo de tóxicos, tabaco, alcohol, medicamentos y hormonas son datos importantes a considerar. Entre los antecedentes quirúrgicos que más consecuencias pueden tener sobre el semen, se encuentran las practicadas sobre los testículos, vía espermática, conducto inguinal y aparato urinario inferior.

Examen Fisico: Se hace especial hincapié en la evaluación del aparato genital, forma y consistencia de los testículos y epidídimos, como así también la presencia y estado de la vía espermática. Se reconocerá la presencia de varicoceles (reflujo venoso hacia el testículo), causa importante de alteración espermática.

Espermograma: Se realizara un análisis del semen para lo cual se solicitará una abstinencia sexual de 3 a 5 días, teniendo especial cuidado en no tardar más de 1 hora entre la obtención de la muestra, (ya sea por masturbación o con relaciones sexuales usando preservativos especiales) y la entrega en el laboratorio que la examinará. Entre los parámetros que rutinariamente se estudian en el semen figuran: el volumen del eyaculado, la viscosidad, el PH, la concentración de espermatozoides, la movilidad, la morfología de los espermatozoides, las cualidades bioquímicas del plasma seminal y el factor inmunológico.

Existen una serie de prácticas especializadas que se realizan sobre el espermatozoide, con el objeto de investigar su capacidad fecundante. Entre ellas se encuentran el test de Hamster, el test de hemi-zona y el most, que nos informan el comportamiento del espermatozoide sobre las capas que rodean al óvulo y su capacidad de penetrarlas y de fecundar.

Ante el diagnóstico de un factor masculino de infertilidad se completa el estudio con análisis genéticos, infecciosos y hormonales.

El tratamiento del factor masculino incluye entre otras cosas: antibióticos, en caso de infección; cirugías, como en el caso de existir varicoceles u obstrucción de conductos; tratamientos hormonales; inseminaciones en la cavidad uterina; así como técnicas de reproducción asistida de alta complejidad tales como la Fertilización in Vitro (FIV) y la Inyección Intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI) en los casos más severos.

Factor Femenino:

Las alteraciones en la ovulación se encuentran en aproximadamente el 25% de los casos de infertilidad. Mediante la toma de la temperatura basal puede inferirse si la paciente ovula. La toma de la temperatura basal refleja la secreción de progesterona, hormona que produce el ovario luego de la ovulación. Durante aproximadamente 14 días antes de la llegada de la menstruación, la progesterona transforma al endometrio (mucosa que recubre la cavidad uterina) en un lugar apto para la implantación y nutrición del embrión.

Toma de temperatura basal: La paciente debe realizar un registro diario de la temperatura cada mañana y bajo determinadas condiciones. Un cambio de 0,5 a 1 grado en la curva confeccionada indica que la ovulación ha ocurrido. De no ser así el gráfico de temperatura permanece plano. Si bien la toma de temperatura basal permite conocer si ocurrió ovulación o no, este método puede verse influído por múltiples factores. Este es el motivo por el cual se usan también los tests de ovulación, los cuales permiten medir en la orina de la mujer la hormona Luteinizante (LH). El pico de LH estimula al ovario para que se produzca la ovulación.

Dosajes Hormonales en la sangre: Para la evalucaion de la hormona Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Prolactina (PRL) y Estradiol (E2). También pueden solicitarse hormonas que reflejen el funcionamiento de la glándula tiroides como: Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Anticuerpos anti Fracción Microsomal (AFM), así como andrógenos como la Dehidroepiandrosterona fracción sulfatada (DHEA-S) y la Testosterona (T=O).

Ecografia Ginecológica: permite evaluar objetivamente la forma, tamaño y posición del útero o matríz, la presencia de tumores uterinos o miomas, pólipos o carnosidades, determinar si el ovario produce los folículos (pequeños quistes de contenido líquido que en su interior contienen al oocito) en forma adecuada e inferir su ruptura la cual ocurre en la ovulación.

Biopsia del endometrio: Se realiza en el consultorio médico antes de la aparición de la menstruación y consiste en tomar mediante instrumentos especiales un pequeño trozo de endometrio. El material obtenido es enviado al anatomopatólogo y examinado bajo el microscopio para evaluar si la respuesta endometrial a la progesterona es adecuada. La biopsia de endometrio puede reflejar entre otras cosas, un inadecuado efecto de la progesterona sobre el endometrio, lo cual se conoce como fase lútea inadecuada (FLI). Los ovarios producen progesterona luego de la ovulación, por lo cual se puede solicitar un dosaje de esta hormona para confirmar la misma.

De esta forma a través de la temperatura basal, ecografía, biopsia de endometrio, test urinarios de LH y dosaje de progesterona; el profesional puede diagnosticar una ausencia de ovulación (anovulación) o fallas en la misma. En estos casos existe medicación para inducir la ovulación.

Espermomigracion. Interaccion moco-semen Es la evaluacion del moco cervical, el semen y la interaccion de ambos.

Test post coital o test de Sims-Huhner, Se realiza antes de la ovulación, el día más cercano posible a la misma. El moco cervical evaluado antes de la ovulación, a mitad del ciclo, debe ser abundante, claro y acuoso ya que bajo estas condiciones los espermatozoides pueden pasar más fácilmente a través del cuello hacia la cavidad uterina y Trompas de Fallopio. Se le pedirá a la pareja que mantengan relaciones sexuales en la fecha a convenir y que concurran al consultorio para evaluar la prueba, la cual es indolora. Se toma una muestra del moco cervical y se examina al microscopio. Si la prueba es normal, se observará un número adecuado de espermatozoides nadando y atravesando el campo de observación en forma rápida y lineal. Un bajo número de zoides bajo estas características, podría representar alteraciones en la relación sexual, en la producción espermática, en el moco cervical o alteraciones inmunológicas, en este último caso ciertas proteínas (anticuerpos) que inmovilizan a los espermatozoides pueden estar presentes en el moco cervical. Si el moco es escaso o de baja calidad, los espermatozoides no pueden pasar el canal cervical adecuadamente. Esto puede suceder en casos de cirugía previa como la conización. Por lo tanto es importante manifestar al profesional cualquier antecedente de tratamientos recibidos en el cuello del útero.

El factor cervical puede ser tratado con antibióticos, hormonas, inseminación intrauterina o técnicas de reproducción asistida.

Factor Uterino y Tuboperitoneal Defectos en el útero pueden interferir con la implantación del embrión y provocar abortos, situación que ocurre en un 5% de las parejas. La unión del óvulo y el espermatozoide ocurre en las trompas de Fallopio, por lo que para conseguir el embarazo en forma espontánea se necesitan trompas sanas y permeables. El factor peritoneal se refiere a aquellas condiciones o anormalidades en la superficie de los órganos pelvianos tales como adherencias o endometriosis. Para evaluar defectos en la cavidad uterina y las trompas se utiliza:

Histerosalpingografia (HSG) procedimiento de rayos X, este estudio se realiza cuando finaliza la menstruación y antes de la ovulación. Se inyecta un líquido (sustancia de contraste) a través del cuello uterino, el cual rellena la cavidad del útero y las trompas. De esta forma se pueden observar pólipos, miomas u otras anormalidades en la cavidad uterina. La histeroscopía es otro procedimiento que permite evaluar con mayor exactitud el interior del útero, en aquellas pacientes en las cuales se detectan alteraciones en la HSG.

Lo anterio puede ser evaluado tambien con una Sonohistrografia, con la ayuda de la sonografia doppler.

La laparoscopía es un procedimiento quirúrgico para examinar los órganos genitales internos y la pelvis, y así revelar alteraciones en las trompas, adherencias y endometriosis. Se efectúa con anestesia general en quirófano. Se coloca un delgado tubo a través de una pequeña incisión a nivel del ombligo y se observa la cavidad abdominal, ovarios, trompas, útero y peritoneo. Luego se inyecta un líquido a través del cuello uterino, para determinar si el pasaje a las trompas está libre. Pueden efectuarse incisiones adicionales y pequeñas al nivel de la pelvis para un mejor examen y para corregir la patología encontrada. Si bien la laparoscopía es un procedimiento importante en el estudio de la infertilidad, en pacientes jóvenes puede postponerse si la HSG muestra trompas sanas, pero si al término de 6 meses de tratamiento no se logra embarazo debe ser reevaluada su ejecución.

La laparoscopia hídrica transvaginal novedoso procedimiento que en poco tiempo sustituira a la laparascopia convencional, se efectúa en el consultorio de procedimientos oficinales con la paciente en posición ginecológica de manera que usted pueda seguir el procedimiento en el monitor a color, con anestesia local.

La cirugía puede corregir las alteraciones estructurales del útero o de las trompas, sin embargo aquellas pacientes con severo daño tubario y/o que presenten mal pronóstico deben acceder a un método de reproducción asistida como Fertilización in Vitro (FIV).

Endometriosis La endometriosis se define como la presencia de endometrio fuera de los límites que normalmente ocupa. Este tejido mantiene una estrecha relación con la función ovárica, respondiendo a los estímulos hormonales del ovario, de la misma forma que el endometrio normal. La endometriosis puede tener diferentes localizaciones: puede encontrarse en la capa muscular del útero (miometrio); en las trompas; en los ovarios, pudiendo adoptar dos variedades, superficial o profunda, formando cavidades de diferente tamaño y que tienen un contenido líquido oscuro y espeso, producto de la sangre transformada que hace que se los conozca como quistes de aspecto achocolatado. También puede ubicarse en los ligamentos pelvianos y en órganos abdominopelvianos. Debido a su relación con los cambios hormonales del ciclo femenino la endometriosis suele tener sintomatología cíclica, apareciendo dolor días antes de la menstruación y persistiendo durante la misma. De acuerdo a su localización existen otros síntomas: náuseas, vómitos, menstruaciones abundantes, dolor con las relaciones sexuales, síntomas urinarios, síntomas rectales, etc. La endometriosis se asocia a esterilidad.

El diagnóstico se basa en el interrogatorio, el examen físico y la realización de una ecografía, pero el diagnóstico de certeza se realiza mediante la laparoscopía, lo que permite visualizar directamente los órganos pelvianos, realizar biopsias y efectuar tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de la endometriosis puede ser médico, quirúrgico o combinado (utilizando el tratamiento médico previo o con posterioridad a la cirugía). El tratamiento médico dura aproximadamente entre 3 y 6 meses y tiene como finalidad disminuir los niveles de hormonas femeninas para conseguir una atrofia del endometrio, por lo que la paciente durante ese período no menstrúa. El tratamiento quirúrgico se realiza durante la laparoscopía y consiste en la extirpación de los focos de endometriosis y coagulación de los mismos, la liberación de adherencias y resección de quistes.

Esterilidad sin causa aparente:

Aproximadamente del 5 al 10% de las parejas infértiles presentan estudios normales. Tratamientos médicos y/o inseminación intrauterina se han usado empíricamente en estos casos. Si el tratamiento falla, las parejas tienen la opción de continuar el mismo procedimiento, tomarse un tiempo o encarar técnicas de reproducción asistida.


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