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Diagnostico y tratamiento 
.Contenidos recopilados por ELIZABETH (c) 2002

Traramientos
Por Mark Perloe
Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad

El propósito de este artículo es resaltar manejos clínicos alternativos de la esterilidad y los problemas de la endocrinología reproductiva. El objetivo es crear un enfoque que logre el mayor éxito utilizando menos recursos de la manera más efectiva.
El manejo tradicional de los problemas de endocrinología reproductiva y esterilidad pueden encontrarse en cualquier libro de texto. Sin embargo, la mayoría de los libros no tienen en cuenta la disponibilidad de recursos ni la forma de optimizarlos. Tampoco sugieren que tiene que realizar un tocoginecólogo general y que el especialista en fertilidad.
Para diseñar una evaluación y tratamiento adecuado teniendo en cuenta los costos y lo médicamente correcto, es indispensable considerar la edad de la paciente. Mientras que no será generalmente necesario iniciar una terapia muy agresiva en una paciente de 20 años sin una causa aparente de esterilidad, las pacientes mayores de 35 ameritan un enfoque más agresivo.

Evaluación inicial de esterilidad

Historia clínica y examen físico completo: Obtener todos los estudios previos relacionados con esterilidad, alteraciones menstruales u hormonales, anovulación, cirugías ginecológicas o enfermedad pelviana inflamatoria. Se debe obtener información sobre el marido. Se tiene que prestar particular atención a la medicación que puede alterar la fertilidad de la pareja (ej: bloqueantes de los canales de calcio en los hombres) o en los medicamentos teratogénicos.

Análisis de laboratorio: Hemograma, grupo y factor, VDRL, HIV, AGHBs, ACHC, TSH, Prolactina, progesterona de mitad de ciclo mayor a 10 ng/ml sugiere ovulación normal. (los niveles de progesterona pueden bajar hasta un 50% a la tarde y luego de las comidas.). Cultivo de flujo para Chlamydia/Gonococo, Papanicolau.

Evaluación de la ovulación: registro de la temperatura basal por lo menos tres meses. Este registro tiene un valor retrospectivo para determinar que la paciente ovuló pero tiene poco valor para predecir cuando ocurrió la ovulación.

Tests de laboratorio específicos: *Afroamericanos: investigar la talasemia. *Pacientes mayores de 35 años: dosaje de FSH y estradiol el día 3 del ciclo. La prueba con Clomifeno debería considerarse en las mujeres mayores de 38. Para la prueba de clomifeno se obtiene FSH y estradiol. Se administra Clomifeno 100 mg/día del día 5 al 9. Se dosan valores de FSH, LH y Progesterona el día 10 u 11. Se deben obtener valores de FSH mayores a 10 miu/ml o progesterona mayor a 2.0 ng/ml, o una relación LH:FSH mayor a 3:1. El screening para inhibina B en el tercer día del ciclo habla de la sensibilidad de la reserva ovárica. Este estudio está disponible en algunos laboratorios.

Ciclos irregulares: se debe dosar la DHEAS. Si es mayor a 250 ug/dl, aunque esté dentro de valores normales, estas pacientes se benefician de una supresión adrenal con bajas dosis de decadrón (0.25mg) antes de la inducción de la ovulación. Para aquellas por encima de 600 ug/dl, se debe considerar una consulta con el especialista.

Ciclos irregulares con Hirsutismo, Acné u Obesidad: dosar la glucosa y la insulina. Si la relación insulina:glucosa es mayor a 0.25 o el nivel de insulina es mayor a 10miu/ml, se debe indicar metformina o troglitazone porque muchas pacientes con SOP (sindrome de ovario poliquístico) se benefician con esta terapéutica. Una prueba de tolerancia a la glucosa con dosaje de insulina puede hacer diagnóstico de una resistencia a la insulina. Una prueba de tolerancia a la glucosa sin niveles de insulina no sería adecuado para predecir quien se beneficiaría de la terapia con hipoglucemiantes orales. Se dosa androstenediona, SHBG, LH y Testosterona para monitear la terapia con metformina. El aumento de la 17 hidroxiprogesterona durante la fase folicular hace sospechar una hiperplasia adrenal congénita de aparición tardía especialmente valores mayores a 150. Si la paciente impresiona Cushingoide, se administra decadrón 1mg a medianoche y se dosa a las 8 am cortisol (No se debe realizar ningún otro estudio hasta el momento.).

Bajo riego para patología tubaria: Para pacientes sin historia de dolor pelviano, cirugía, dismenorrea o dispareunia se debe obtener anticuerpos IgG para chlamydia. Como la enfermedad tubaria o las adherencias peritubarias son la secuela más frecuente de la infección asintomática por chlamydia, una evaluación más agresiva de las trompas de falopio y la pelvis es necesario si se obtiene un valor elevado.

Análisis del semen: Se debe estudiar el semen de la pareja previo a cualquier intervención como una HSG, laparoscopía o inducción de la ovulación. Se le da validez al espermograma de los últimos 12-18 meses. Si el hombre estuvo con fiebre recientemente, el espermograma debe posponerse 2-3 meses. Un valor anormal debe repetirse no antes de las 4-8 semanas. Si al repetirse, el total del recuento de espermatozoides móviles es mayor a 5 millones, la paciente puede beneficiarse con una inducción de la ovulación y una inseminación intrauterina. Alteraciones en la motilidad pueden tratarse con acetyl L-carnitina y L-carnitina. Los pacientes fumadores pueden recibir suplemento con antioxidantes (Vitamina C 1 mg/día y Vitamina E 400u/día). Se indica una consulta con el andrólogo. La corrección del varicocele es controversial y debe considerarse si el varicocele es importante. Si hay leucocitosis se debe realizar tratamiento antibiótico prolongado. En los casos de espermograma alterado se debe solicitar un dosaje de prolactina, FSH, testosterona y anticuerpos en el esperma.

Factor tubario

Factores de riesgo

* Dismenorrea, si está asociada a masa anexial o diarrea perimenstrual, se debe considerar la endometriosis
* Dispareunia
* Cirugias pelvicas Previas
* Complicaciones al colocar DIU como dolor al retirarlo, sangrado o infeccion
* Antecedente de EPI
* Titulos elevados de IgG para Chlamydia

Evaluación del factor tubario

Mayor de 35 años, más de 3 años de esterilidad y factores de riesgo: La laparoscopía debe considerarse enseguida. Debe realizarse primero una HSG para descartar una obstrucción tubaria proximal que podría tratarse al comienzo de una laparoscopía.
Bajo riesgo, esterilidad por anovulación o candidatos a AID: luego de una HSG, una inducción de la ovulación o una AID (inseminación con donante) debe considerarse por 3-4 ciclos antes de pensar en una laparoscopía diagnóstica una histerosonografía.

Test Post-coital: lindicado en relación al momento de la ovulación de la mujer

Biopsia de endometrio: La biopsia endometrial de rutina para confirmar una fase lútea adecuada no se utiliza porque tiene un bajo valor predictivo para el manejo de la esterilidad. Se podría indicar en los casos de abortadoras habituales pero no para el diagnóstico en esterilidad.

Tratamiento Inicial para esterilidad

Tratamiento Empírico: Las mujeres son tratadas con vitaminas prenatales. La pareja recibe 100 mg dos veces al día de doxiciclina por presunta infección por ureaplasma. La prevalencia de esta infección es de más del 35% y el tratamiento cuesta mucho menos que el cultivo para su detección. Los hombres reciben Vitamina C 1,000 mg día.
Consejo Preconcepcional: Los riesgos de anomalías genéticas son mayores en las parejas con antecedentes familiares o mayores de 35 años. Se recomienda en estos casos una consulta con el genetista, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y pérdida de peso.

Inducción de la ovulación

Anovulación (pacientes sin SOP, < 36 años, FSH<10 miu/ml) El Citrato de Clomifeno se administra por cinco días 50 mg desde el día 3, 4 ó 5 al 7,8 ó 9 del ciclo respectivamente. En el primer ciclo, se obtienen niveles de LH, FSH y progesterona los días 9, 10 u 11. Si la relación LH:FSH es > 3:1, la FSH o la LH están por arriba de 10miu/ml o la progesterona es mayor de 2 ng/ml la terapia con clomifeno no es la adecuada probablemente. La paciente comienza con monitoreo urinario de LH no antes del día 12 del ciclo. (Algunas mujeres presentan un pico de LH falso positivo si pasaron menos de 4 días desde la última dosis de clomifeno. De hecho, la presencia de un falso positivo temprano indica una respuesta anormal de la LH al clomifeno y que es poco factible que la paciente se embarace usando clomifeno). Se avisa a la paciente de que con clomifeno el pico de LH puede no ser tan oscuro. Si no da positivo el día 16 del ciclo, se realiza una ecografía para evaluar:

1. si ya hubo ovulación,
2. si hay un desarrollo folicular adecuado (tamaño folicular mayor a 20mm),
3. si el grosor endometrial es el adecuado (mayor a 6mm).
Ante la presencia de un grosor endometrial y un tamaño folicular adecuado, se puede desencadenar la ovulación con hCG 10,000 unidades y por lo tanto evitar el efecto anti-estrogénico de altas dosis de clomifeno en ciclos sucesivos. Si el desarrollo folicular es inadecuado, se aumenta la dosis a 100 mg de clomifeno al mes siguiente.

Para aquellas pacientes con discrepancias en la ecografía las siguientes opciones deben considerarse: En los casos con desarrollo folicular mayor a 20mm y endometrio menor a 6mm, se debe obtener un dosaje de estradiol. Si se ve un folículo de 14-18mm con un endometrio de 6mm o más, se puede asumir que el crecimiento folicular es de 2mm/día y administrar 10,000 unidades de hCG parenteral a los dos días.
La ovulación se puede confirmar con un dosaje de progesterona mayor a 10 ng/ml. El tratamiento debe continuarse por tres ciclos. En caso de realizarse una inseminación intrauterina (IIU) se debe hacer 24 horas luego de detectarse el pico de LH o 36-42 horas luego de administrar la hCG. Esto se repite no más de tres ciclos.

Anovulación por SOP: Estas pacientes pueden manejarse con metformina o troglitazone. Si no se tolera la medicación, la paciente se rehusa o no se logra regular los ciclos luego de tres meses de tratamiento con metformina, se indican gonadotrofinas. Las pacientes candidatas a terapia con metformina o troglitazone son las que tienen 8 o menos menstruaciones por año y cualquiera de las siguientes:
1. sin respuesta al clomifeno,
2. insulina mayor a 10miu/ml,
3. andrógenos elevados,
4. acantosis nigricans,
5. ovarios de apariencia poliquística en la ecografía transvaginal.

Se comienza con una dosis de Metformina de 500 mg diarios con una de las comidas y se aumenta a 500 mg dos veces al día luego de la primer semana. A la siguiente semana se aumenta a 850 mg dos veces al día. Se debe obtener un dosaje de creatinina antes de comenzar el tratamiento. En caso de cirugía se debe suspender la medicación 48 horas antes. Se chequea la temperatura basal a los tres meses. Si se produce un aumento de la temperatura basal en el día 16 se realiza un test de embarazo y si fuera positivo se suspende la metformina. Si la paciente no logra regular los ciclos luego de tres meses de tratamiento, se puede continuar por otros tres meses agregando o cambiando a troglitazone, bajas dosis de clomifeno o gonadotrofinas o punzar los ovarios.

SOP Hiperandrogénico: En los casos de laparoscopía, se deben drenar los ovarios con por lo menos diez punciones por ovario. Se puede utilizar una aguja monopolar con una corriente de corte de 15-20 watts o láser. Para evitar problemas con la hemostasia, se debe tener cuidado de no punzar el cuerpo amarillo. Se produce la ovulación en el 50-60% de los casos y se reportó embarazo en un 50% de los casos. El beneficio es a corto plazo. Luego de ~6 meses, el medio androgénico del ovario vuelve. Las adherencias pueden complicar esta cirugía. Se debe tener sumamente cuidado con la hemostasia y evitar la futura formación de adherencias. Este tratamiento es menos efectivo en fumadoras.

Amenorrea Hipotálamo Hipogonadotrópica: Para pacientes con amenorrea hipotálamo hipogonadotrópica (obesas, sedentarias) el tratamiento con clomifeno no resulta exitoso. Las alternativas incluyen bolos de GnRH y gonadotrofinas por vía parenteral.

Hiperprolactinemia: La resonancia magnética nuclear (RMN) se reserva para los casos sintomáticos, con niveles no suprimibles de prolactina, o con valores de prolactina mayor a 100 ng/ml. La supresión de los niveles de prolactina se inicia con Parlodel 1.25mg(1/2 comprimido) por una semana. Luego se aumenta a 1 comprimido diario durante la segunda semana. En la tercera semana se indica 2.5 mg a la noche y 1.25 mg a la mañana y finalmente a la cuarta semana se indica 2.5 mg cada 12 horas. Se realiza un dosaje de prolactina a la mañana una semana después de completar la dosis total de Parlodel. Si no disminuyó el valor de prolactina, se aumenta la dosis 2.5 mg más. Las pacientes presentan hipotensión ortostática, mareos y síntomas gastrointestinales. La disminución temporal de la dosis o la administración de tabletas vaginales pueden reducir estos síntomas. (Duplicar la dosis en casos de administración por vía vaginal). Si no se regulan los ciclos ni se produce la ovulación luego de tres meses de tratamiento con valores normales de prolactina, se puede iniciar el tratamiento con clomifeno. Cuando el Parlodel no da resultado se puede utilizar un agonista dopaminérgico dos veces por semana pero generalmente produce los mismos efectos adversos y el costo es un poco mayor.

Manejo quirúrgico de la esterilidad

1. Ninguna paciente debe operarse sin un espermograma actualizado de su pareja ni sin un hormonal basal de FSH y estradiol si tiene más de 35 años.
2. Pacientes con obstrucción tubaria proximal y distal no son buenas candidatas a cirugía ya que las tasas de embarazo son menores al 5%.
3. Las fimbrioplastias a repetición o salpingostomías distales no suelen ser exitosas por lo que se deberían evitar.
4. La cirugía debe evitarse en pacientes con hidrosálpinx mayor a 2-3 cm o aquellos con paredes gruesas. En caso de un hidrosálpinx importante o una trompa marcadamente gruesa vista en una laparoscopía diagnóstica, se debe considerar una salpingectomía endoscópica, ya que la tasa de embarazo es baja luego de la corrección quirúrgica y la tasa de embarazo por FIV es menor en los casos de hidrosálpinx.
5. Registrar con un video la cirugía con los hallazgos intraoperatorios antes y luego de la corrección realizada.
6. En pacientes mayores de 37 años a veces es mejor no retrasar el tratamiento y realizar una técnica de reproducción asistida. La cirugía puede demorar el tratamiento entre uno y dos años.
7. La microlaparoscopía es una técnica efectiva que puede aplicarse en pacientes con bajo riesgo de padecer patología peritubaria o pélvica. Este procedimiento puede realizarse con anestesia local junto con sedación IV. La recuperación es más temprana y los costos son menores en las pacientes en las que no se encuentra patología. Para aquellas con patología, el cirujano puede proseguir con una cirugía laparoscópica tradicional.
La hidrolaparoscopía transvaginal es una técnica nueva que puede realizarse en el consultorio y es de manejo ambulatorio. Se inserta un trócar de 2.5mm por vía vaginal luego de una sedación IV y anestesia local. Se instila un litro de líquido en la pelvis y luego se inserta. el hidrolaparoscopio. Estos instrumentos permiten una excelente visualización de la pelvis y la cromotubación para documentar la permeabilidad tubaria.


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