La esterilidad es un problema que afecta a la pareja. Trae miedos, ansiedad, bronca, culpa, angustia y al final esperanza. Es un tema que llega a lo más profundo de la vida e invade la relación de pareja. La esterilidad le saca toda la energía y la atención a quien la padece. Puede requerir mucho tiempo y dinero. Puede transformarse en una obsesión.

Las parejas tienen muchas preguntas y pocas respuestas. ¿Cuáles son los mejores médicos? ¿Cuál es el mejor tratamiento? ¿Cuáles son las opciones y los pasos a seguir?

Enfrentar el problema de la esterilidad no es fácil, pero cuanta más información uno tiene, más sencillo es el camino a recorrer. Los pacientes tienen que saber para poder entender y así tomar una actitud más activa en su tratamiento.

¿Por qué es tan importante estar bien informada?

Desafortunadamente, muchas parejas estériles tienen malas experiencias por la falta de información.

1. Puede que tengan un problema que requiere un tratamiento en particular pero que no se lo estén dando. Los problemas de esterilidad que no tienen tratamiento son devastadores pero, la infertilidad que no está siendo correctamente tratada es una tragedia.

2. Puede que no tengan hecho el diagnóstico correctamente.

3. Su medico, aunque sepa mucho, puede no estar en el camino correcto.

4. Puede que no estén recibiendo un tratamiento lo cual puede disminuir las chances de concebir.

5. Hay un nivel de tolerancia para cada uno. El límite puede ser financiero, físico o emocional. A veces, la tolerancia puede superarse antes de que la pareja reciba el tratamiento apropiado.

Estar bien informada ayuda a determinar si el tiempo, esfuerzo y dinero están bien aprovechados. Ayuda a lograr el embarazo y a saber parar. Permite mantener un control en el resto de los aspectos de la vida y saber que aunque el embarazo no se logre, se hizo todo lo posible y ya no hay recursos que agotar. Ese conocimiento da fortaleza para seguir adelante.

Para poder entender todos los aspectos involucrados en la esterilidad primero hay que conocer como es el aparato reproductor femenino, el masculino y como se producen los óvulos, los espermatozoides y como se produce la fertilización. Aprendiendo como funcionan normalmente todos los órganos y entendiendo la importancia de los mismos en cada paso, resulta más sencillo establecer que es lo que está fallando.

El Aparato Reproductor Femenino

Los órganos del aparato reproductor y sexual que están por fuera en el organismo se llaman genitales externos. Hay tres agujeros en la zona genital. La uretra, de donde sale la orina; por debajo está la apertura de la vagina llamada introito y el tercero es el ano.

La zona externa de los genitales es la vulva. Esta involucra al clítoris, los labios mayores y los labios menores. La parte más sensible de los genitales externos es el clítoris porque es un órgano con muchas terminaciones nerviosas y su única función es dar placer en el acto sexual. Los labios mayores son los más externos y están alrededor de la apertura de la vagina y su función es la protección de la misma. Los labios más internos son los labios menores que son sensibles al placer sexual. Al estimularlos se oscurecen y se hinchan.

La vagina es un músculo que conecta el útero con el exterior. La misma provee una salida al líquido menstrual y una entrada al semen. Normalmente es plana, como un globo colapsado y se puede estrechar para acomodarse para poner un tampón, un pene o la cabeza de un bebé. Las paredes de la vagina forman un espacio que termina en el cuello uterino.

El útero es el lugar donde el huevo fertilizado crece y se desarrolla en un bebé durante el embarazo. El útero está en la pelvis, por debajo del abdomen, justo detrás de la vejiga. Es un órgano hueco como una pera y del tamaño de un puño. Dentro de las paredes musculares del útero hay una línea muy fina que es la capa más interna del útero llamada endometrio, donde se debe implantar el huevo fertilizado. Si no se produce el embarazo, el endometrio se descama y se pierde en lo que se dio a llamar como menstruación.

El útero tiene un cuerpo y un cuello. Este último conecta al útero con la vagina y contiene unas glándulas especiales llamadas criptas que producen moco. Este moco ayuda a mantener las bacterias fuera del útero y permite el ascenso de los espermatozoides en el período próximo a la ovulación (ver figura 1).

El ovario tiene 2 millones de óvulos durante la vida fetal. Desde ese momento, el número de óvulos disminuye progresivamente hasta llegar a tener 300,000 al nacer. Durante la etapa fértil, menos de 500 óvulos serán transportados a las trompas, uno por ciclo comprendido entre los períodos menstruales. A diferencia de los hombres que producen constantemente millones de espermatozoides, el ovario nunca produce óvulos nuevos. Un óvulo madura por vez con cada ovulación y esto culmina con la menopausia.

EL CICLO MENSTRUAL

El aspecto del sistema reproductivo del que la mujer es consciente es de la menstruación que tiene todos los meses. El ciclo menstrual es el tiempo que transcurre desde el comienzo de un período hasta el comienzo del siguiente. Generalmente, los ciclos menstruales duran cerca de 28 a 35 días pero se considera normal entre 3 y 6 semanas.

Durante el ciclo menstrual, el útero se prepara para el embarazo. Bajo la influencia de las hormonas como los estrógenos, el endometrio aumenta su grosor y se prepara para alojar al óvulo fertilizado. Si no hay un embarazo, el útero se desprende del endometrio produciendo un sangrado menstrual que va desde el útero a la vagina. La menstruación es, entonces, la descamación del endometrio que arrastra algunos vasos. Se puede acompañar de coágulos.

LAS HORMONAS

La reproducción es como una orquesta y los órganos del aparato reproductor deben estar sincronizados para realizar su labor en el momento justo. Las hormonas son las que dirigen todo este sistema tan complejo. Son sustancias producidas por el organismo que envían mensajes de un lugar a otro del cuerpo. Hay dos hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona que son producidos por los ovarios.

El ciclo de producción de hormonas ováricas tiene dos fases. En la primera mitad llamada fase folicular, los estrógenos juegan un rol dominante. Durante esta fase el óvulo madura dentro del folículo que está dentro del ovario. Las células que rodean al óvulo se llaman células de la granulosa y células de la teca y el líquido que se acumula es el líquido folicular y esto forma el folículo. Este folículo secreta una gran cantidad de estrógenos al torrente sanguíneo que son producidos por las células de la granulosa. Este estrógeno circulante llega al útero y estimula a que el endometrio se engrose.

La segunda fase de producción hormonal comienza luego de la ovulación, cuando el folículo se transforma en el cuerpo lúteo. Este último produce grandes cantidades de progesterona. La progesterona viaja por el torrente sanguíneo hasta el útero y complementa el trabajo que empezaron los estrógenos estimulando al endometrio a madurar para hacer posible que el óvulo fertilizado pueda implantarse. En el caso de que el embarazo no ocurra, la producción de estrógenos y progesterona cae 10 a 14 días luego de la ovulación en el momento que el cuerpo lúteo desaparece y el endometrio se disgrega y se elimina con la menstruación.

¿Cómo se regula y se sincroniza la liberación de estas hormonas?

Esto se logra por un feedback negativo que consiste en una disminución de la secreción de una hormona cuando el propio organismo censa que se ha liberado en exceso. Se podría comparar con un termostato en un horno. Al aumentar la temperatura, el termostato la reduce y cuando ésta disminuye la hace subir; de esta manera se consigue la temperatura deseada. Una relación similar se mantiene entre la hipófisis y los ovarios en la mujer y los testículos en el hombre. Cuando las concentraciones de gonadotrofinas en sangre aumentan, las hormonas ováricas aumentan. Así, aumentan los niveles de estrógenos y consecuentemente la hipófisis comienza a disminuir la secreción de gonadotrofinas, para mantener un equilibrio.

El aparato Reproductor masculino

¿COMO SE PRODUCEN LOS ESPERMATOZOIDES ?

El sistema de reproducción masculina comienza en el escroto, las bolsas que están por detrás de pene. Cada una contiene un testículo que produce las células sexuales masculinas llamadas espermatozoides y la hormona masculina llamada testosterona. Los testículos están constituidos por lóbulos que se separan por tabiques. Cada lóbulo tiene de 1 a 4 tubos seminíferos. En los tubos seminíferos se forman los espermatozoides a partir de células germinales más inmaduras. Todos los túbulos seminíferos van a desembocar hacia un mismo punto por donde saldrán los espermatozoides. Los túbulos convergen en lo que se llama la rete testis que se vacía en el epidídimo. El epidídimo es un túbulo largo y finito que se enrolla para desarrollar una estructura compacta con una cabeza, un cuerpo y una cola. La cola desemboca en la vasa deferens, que forma parte del cordón espermático y termina en el conducto eyaculador en la próstata. Aquí se une con las vesículas seminales y junto a éstas se abren a la uretra. Cuando se hace un corte de un testículo, se ven los tubos seminíferos poblados por las distintas células germinales (desde los estadíos más inmaduros hasta los espermatozoides) y unas células de sostén denominadas de Sértoli. Entre los túbulos seminíferos se ubican las células de Leydig que son las productoras de la testosterona (ver figura 2).

Los testículos necesitan estar a una temperatura menor al resto del cuerpo para poder producir los espermatozoides; es por eso que se encuentran en estas bolsas llamadas escrotales. La producción de espermatozoides comienza en la pubertad Esto es en respuesta a la testosterona que empieza a producirse en ese momento. A diferencia de las mujeres, la producción de células sexuales en el hombre no se detiene por el resto de su vida. La maduración del espermatozoide se logra en 75 días aproximadamente. Al salir de los testículos pasan por el epidídimo donde permanecen de 2 a 15 días para capacitarse, madurar y poder luego fertilizar. Estos espermatozoides maduros quedan almacenados en el epidídimo hasta que pasan por la vasa deferens y el conducto eyaculador en el momento del orgasmo.

Figura 2: Aparato genital masculino.

El semen y la orina normalmente no se mezclan porque la vejiga tiene un esfínter muscular que se contrae durante la estimulación sexual y así cierra la salida de la vejiga a la uretra durante la eyaculación, previniendo la salida de orina y que el semen vaya para la vejiga.

El semen está compuesto por un fluido seminal, la secreción de las vesículas seminales y la próstata, que proveen un vehículo para el transporte de los espermatozoides a la vagina. Sólo el 2 a 3% del semen está compuesto por espermatozoides. Esto representa una cantidad aproximada de 200 a 500 millones de espermatozoides. Esto es posible porque los espermatozoides son muy pequeños (son las células más chicas del organismo y los óvulos las más grandes). La carga genética, es decir el ADN de los cromosomas, se encuentra en la cabeza y la cola es la que realiza los movimientos propulsivos para encontrarse con el óvulo en la trompa.

Los espermatozoides son bastante frágiles. Los hombres producen tantos porque muy pocos sobreviven. Si el hombre no tiene relaciones sexuales por varios días, los espermas que se almacenaron mueren. Es por eso que la realización de un espermograma luego de un largo período de abstinencia no es conveniente. Podría dar un gran número de espermas inmóviles o muertos y tal vez no refleje la realidad. Así como no se pueden acumular espermas, tampoco se acaban. El hombre produce permanentemente espermatozoides siempre y cuando la espermatogénesis sea normal, y no se acaban si la frecuencia coital es mayor.

El Rol de la Testosterona

Como ya mencionamos, la hormona sexual masculina más importante es la testosterona que es producida por unas células especializadas en los testículos llamadas células de Leydig. Estas están estimuladas por la LH, la misma hormona que tienen las mujeres, para liberar testosterona.

Hay dos compartimentos separados en los testículos, las células de Leydig están por fuera de los túbulos espermáticos. Esto explica por qué no hay relación entre la virilidad (que depende de la producción de testosterona) y la fertilidad (que depende de la producción espermática).

La testosterona ayuda a la producción de espermatozoides pero también está involucrada en el crecimiento del vello, los cambios en la voz, los cambios físicos que acontecen para que los chicos se transformen en hombres, estimula el deseo sexual y aumenta la libido.

La producción y maduración de los espermatozoides en los tubos seminíferos es estimulada por la FSH producida en la hipófisis y es idéntica a la FSH que tienen las mujeres.

La odisea de los espermatozoides en el aparato tracto reproductor femenino

Cuando una pareja tiene relaciones sexuales, el hombre coloca el pene eréctil dentro de la vagina de la mujer. Al producirse el orgasmo, el hombre eyacula millones de espermatozoides que tienen que viajar a través del cuello y el útero hasta las trompas de Falopio. Algunos mueren por la acidez de la vagina y otros permanecen en las criptas del cuello uterino donde pueden quedar almacenados por 48 a 72 horas. Durante este tiempo, los espermatozoides se liberan en pequeñas cantidades y se dirigen hacia las trompas. Es por eso que no es necesario tener sexo todos los días para quedar embarazada, aunque el óvulo viva sólo 24 horas.

El proceso de fertilización

De los cientos de espermatozoides que llegan al óvulo, sólo uno lo va a fertilizar. La fusión de los cromosomas de la madre y del padre genera un ser único con una carga genética distinta a los demás.

¿Cómo llega el óvulo a la trompa? Cuando se produce la ovulación, el óvulo maduro se libera del folículo que está en el ovario. Las fimbrias de la trompa atraen al óvulo que tiene una cubierta no celular llamada zona pelúcida. Esta, a su vez está rodeada por una capa de células que nutren al óvulo que forma el cúmulus ooforus. Los espermatozoides liberan enzimas que permiten disociar las células del cúmulus. Así logran unirse a la membrana pelúcida y uno de ellos la penetrará, tomando contacto con el ovocito y activándolo para incorporar al espermatozoide. Los espermatozoides liberan sustancias químicas en un proceso llamado reacción acrosomal. Las enzimas realizan un pequeño agujero en la zona pelúcida para que un espermatozoide pueda pasar. A su vez, el óvulo genera una barrera impenetrable para evitar que otro espermatozoide entre.

De ese espermatozoide se constituye el llamado pronúcleo masculino que tiene 23 cromosomas, y el ovocito aportará el pronúcleo femenino que también tiene 23 cromosomas. La unión de esos cromosomas permitirá la constitución de una célula de 46 cromosomas, característica de la especie humana.

Luego, ese embrión va creciendo en número de células por sucesivas divisiones, y viaja por la trompa de Falopio hasta el útero. Esta travesía dura entre 3 y 5 días. El embrión se implanta en el endometrio al 7º día posterior a la fecundación y si todo sigue bien a los nueve meses de gestación nace un bebé.