Una de las claves para el tratamiento del aborto habitual es saber cuando iniciar la búsqueda de un problema. Dado que la mayoría de las pacientes tendrán alguna vez un aborto y más de la mitad de las pacientes pueden tener un embarazo exitoso sin ningún tratamiento, incluso luego de tres abortos, parecería que no fuera necesario ningún tratamiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, las mujeres con factores de riesgo como edad materna avanzada, antecedentes de oligomenorrea, pueden beneficiarse de una evaluación médica más exhaustiva. En un ambiente de ansiedad de los padres junto con la incertidumbre en el diagnóstico y manejo, es importante un buen apoyo emocional y consejo profesional con respecto a probables riesgos. La pérdida precoz del embarazo es la complicación más frecuente de la gestación. Esto ocurre en casi el 75% de las mujeres que intentan quedar embarazadas.1 La mayoría de estas pérdidas no se diagnostican y ocurren antes o durante el siguiente período menstrual.2 El otro 15% a 20% son abortos espontáneos o embarazos ectópicos diagnosticados luego del reconocimiento clínico de embarazo. La mayoría de las mujeres sanas no requieren ningún estudio luego de uno o incluso dos abortos. Aproximadamente el 80% al 90% de las mujeres con un solo aborto espontáneo tendrán un embarazo normal en la siguiente oportunidad.3 La probabilidad de tener un embarazo exitoso es mayor si la mujer tiene el antecedente de hijos vivos previos y es menor si es mayor de 35 años. Luego de dos abortos, las parejas normalmente quieren saber el riesgo que padecen de tener otra pérdida y como pueden evitarla. En la mayoría de los casos no se encuentra una causa y la eficacia de los tratamientos empíricos es cuestionable; frecuentemente, lo que más puede ofrecer el profesional es apoyo emocional y consejo acerca de futuros embarazos.

DEFINICION: La organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a 20 a 22 semanas de gestación. La definición de aborto recurrente varía. Clásicamente, el punto de corte fue tres o más abortos espontáneos. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos abortos se puede considerar una abortadora habitual y merece un estudio más exhaustivo.4 En una paciente con una historia de 2 pérdidas, el riesgo de una pérdida posterior es del 25%, mientras que el antecedente de 3 abortos aumenta el riesgo de un cuarto al 33%.4 Hasta la fecha, no hay un punto de corte categórico que sugiera cuando iniciar el estudio de la paciente o algún tratamiento.

ETIOLOGIA: Aproximadamente el 5% de todas las parejas que intentan concebir tienen dos abortos espontáneos consecutivos y el 1% tienen 3 o más pérdidas. Se estableció que incluso luego de tres abortos, una paciente que no recibe tratamiento específico puede quedar embarazada y tener un recién nacido sano en por lo menos el 50% de los casos.4 El resultado de los embarazos anteriores determina en alguna medida el riesgo de un futuro embarazo. El peor contexto es en base a una paciente con antecedentes de abortos solamente. En este caso el riesgo de aborto aumenta con cada embarazo luego de dos pérdidas. Cuanto más tarde sea el siguiente embarazo luego de un aborto, mayor es el riesgo de un nuevo aborto. Incluso si la paciente lograr retener el embarazo hasta el segundo trimestre, tiene un mayor riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y de amenaza de parto pretérminio. Determar la causa del aborto recurrente es muy complicado. Las pérdidas en el primer trimestre son a veces, pero no siempre, debido a defectos genéticos. Sin embargo, en mujeres con pérdidas en el segundo trimestre de causas no genéticas, el aborto recurrente en la misma paciente puede tener distinta etiología.

Las causas del aborto habitual incluyen:

Factores de implantación
Factores genéticos
Factores autoinmunes
Factores endócrinos
Factores infecciosos
Factores aloinmunes
Defectos anatómicos uterinos.

FACTORES DE IMPLANTACION: La implantación es un proceso complejo y finamente programado que involucra muchas interacciones entre la población celular materna y fetal. Factores polipeptídicos llamados citoquinas proveen señales cruciales, posiblemente ejerciendo un efecto positivo en la implantación. El endometrio produce citoquinas que pueden ser requeridas para el reconocimiento materno y el sostén del blastocisto. Por lo tanto, un defecto en las citoquinas puede llevar al fracaso en la implantación pero el mecanismo exacto para esto no ha sido establecido.

FACTORES GENETICOS: Entre el 50% y 60% de los abortos espontáneos del primer trimestre muestran evidencia de defectos genéticos; la más común es la trisomía seguida por la cromosomopatía ligada al X y la poliploidía.5 Cuando se dispone de tejido embrionario o fetal y la longitud cráneo-caudal es de por lo menos 30 mm, el examen morfológico puede predecir el cariotipo en más del 98% de los casos. Alrededor del 33% de todos los fetos malformados y el 66% de los embriones malformados tienen anomalías cromosómicas.5 Los arreglos estructurales se encuentran en el 3% de las anomalías citogenéticas.3 De las translocaciones familiares alrededor del 66% son de origen materno y el resto son paternas. Aproximadamente el 50% de todas las translocaciones no balanceadas aparecen de novo durante la gametogénesis. El riesgo de procrear un feto vivo con trisomía 21 es del 10% al 15% si la madre porta la anomalía y del 2% si el portador es el padre; aproximadamente el 50% de los casos terminan en aborto espontáneo. Cuando la translocación involucra los cromosomas 13 y 14, el riesgo es del 1% independientemente del progenitor involucrado. El nacimiento de un niño con trisomía aumenta el riesgo de trisomía en el próximo embarazo en un 1%.3 Las anomalías causadas por la mutación de un único gen (Mendeliana) o de varios loci (poligénico o multifactorial) no pueden ser detectados por un análisis de cariotipo. Sin embargo, las técnicas de fluorescencia y de hibridización in situ pueden identificar estos defectos. El trabajo acerca de los mecanismos moleculares (e.j., la estructura y función de la adhesión celular, proteinas involucradas en la respuesta inmune) que pueden ser responsables del aborto habitual recién está empezando. En embarazos anembrionados, las técnicas de genética molecular que utiliza microsatélite y pruebas Y-específicas pueden demostrar la contribución materna y paterna. El tratamiento de las anomalías cromosómicas es limitado y se basa en el asesoramiento futuro, el empleo de donante del huevo o esperma y la adopción.

FACTORES AUTOINMUNES: Las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) se asocian con un aumento en el riesgo de aborto, generalmente relacionado con anticuerpos antifosfolipídico (aPL); de 7% al 30% de las mujeres con LES tienen aPL.6 Las mujeres sanas con aPL tienen un mayor riesgo de aborto recurrente. Hay tres tipos de aPL con relevancia clínica: el anticoagulante lúpico (AL), el anticuerpo anticardiolipina (aCL) y la VDRL falso positivo. La presencia del aPL se relaciona con condiciones médicas adversas, incluyendo aborto, trombosis arterial y venosa, trombocitopenia autoinmune y anemia hemolítica autoinmune.7 Alrededor del 80% de las pacientes con aPL y muerte fetal muestran evidencia de trombosis e infarto placentario.7 El método más común de screening para AL es el tiempo parcial de tromboplastina activada, el veneno de víbora de Russell diluida y el tiempo de coagulación con kaolin. La presencia de aCL se detecta por ELISA utilizando la cardiolipina purificada como antígeno. El uso de la aspirina en bajas dosis La aspirina en bajas dosis (75 mg/d) y la prednisolona (40 a 60 mg/d) en pacientes con aPL durante el embarazo se asocia con una tasa de sobrevida fetal de más del 50%.7 Alternativamente, el uso de heparina, 15,000 a 20,000 unidades/día, pueden mejorar los resultados en un 70% de estos embarazos.7 Hay que destacar que el aPL puede estar presente en embarazos normales y pacientes con abortos recurrentes pueden tener un embarazo de término sin recibir tratamiento. Hay que tener en cuenta que la aspirina y la heparina se asocian a u mayor y más severo riesgo de sangrado. Dado que el riesgo de sangrado con estas dos drogas existe, es aconsejable evaluar los riesgos y beneficios de la terapéutica anticoagulante y explicarle a la paciente. Los anticuerpos antinucleares (ANA) no han sido comprobados como responsables de los abortos recurrentes. Por lo tanto, los análisis de ANA no necesitan ser incluidos en la evaluación de la abortadora habitual.8

FACTORES ENDOCRINOS: La El rol de los factores endocrinos en el aborto habitual es controversial, pero se sabe que contribuyen a la infertilidad.

Diabetes Mellitus. No hay estudios que vinculen la diabetes mellitus subclínica o bien controlada como una causa de aborto recurrente.9 Sin embargo, las mujeres con diabetes insulino-dependientes mal controladas tienen una tasa 2- a 3 veces mayor de aborto espontáneo que las mujeres no diabéticas. Para una paciente con la pérdida de un embarazo en el segundo o tercer trimestre o signos clínicos de diabetes, se debe realizar una curva de tolerancia a la glucosa. De todas maneras, para la mayoría de las pacientes con abortos espontáneos en el primer trimestre, no se les indica un test de tolerancia a la glucosa de rutina.10

Patología Tiroidea. En 1950 y 1960, se pensaba que el hipotiroidismo causaba esterilidad y aborto. A pesar de ello, hay estudios recientes que utilizan técnicas de radioinmunoensayo para determinar la función tiroidea que no encontraron evidencia que avale que la enfermedad tiroidea puede causar abortos a repetición. De todas formas, la medición de los anticuerpos tiroideos puede ser útil en el diagnóstico del origen del aborto recurrente1

Defecto en la fase lútea (DFL). La excisión del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas de gestación provoca aborto en la mayoría de las mujeres pero es controvertido el rol de la fase lútea en el aborto habitual. El DFL se define como un déficit en la cantidad y/o duración de la esteroideogénesis y se caracteriza por una madurez inadecuada del endometrio. Esta condición puede diagnosticarse por el dosaje seriado de progesterona, el fechado endometrial que está 2 o más días desfasado en por lo menos 2 ciclos, registros de temperatura basal anormal, medida del grosor endometrial por ecografía y/o análisis de proteinas endometriales. El tratamiento del DFL es controvertido debido a la falta de estudios controlados. La terapéutica más utilizada es el suplemento de progesterona intramuscular o por medio de tabletas vaginales. Otras opciones incluyen el citrato de clomifeno y gonadotrofina coriónica humana (hCG) durante la fase lútea. La tasa de embarazo exitoso reportado es del 70% al 80%.12

Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP). Es bien sabido que el SOP puede ocasionar alteraciones del ciclo desde amenorrea a metrorragia disfuncional, aparte de hirsutismo y esterilidad. Además, la secreción de estrógenos sin oposición puede aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio en 3 veces y probablemente el riesgo de cáncer de mama 3 a 4 veces. Las mujeres anovulatorias con sobrepeso, hiperandrogenismo e hiperinsulinismo deberían tener cuidado con respecto al alto riesgo de desarrollar diabetes. Las pacientes con SOP parecen tener un mayor riesgo de aborto espontáneo. Esto fue atribuido a los altos niveles de hormona luteinizante (LH) que puede producir un ambiente adverso para el ovocito, tal vez induciendo una madurez prematura y la finalización de la división meiótica. La hipersecreción tónica de LH ocurre sólo en mujeres con SOP. Mientras que valores elevados de LH en presencia de niveles bajos o normales de hormona folículo-estimulante (FSH) es diagnóstico, esta condición es muchas veces evidente por la clínica únicamente. El 20% al 40% de las pacientes con SOP no presentan altos niveles de LH con inversión de la relación LH:FSH. Se debe considerar la supresión de LH antes de cualquier tratamiento. La inducción de la ovulación se puede lograr con citrato de clomifeno, gonadotrofina menopáusica humana (hMG) o FSH pura. La desensibilización pituitaria o down-regulation con hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) previo a la utilización de FSH o hMG puede mejorar la tasa de embarazos y ahora se está usando en la mayoría de los centros de reproducción.

FACTORES INFECCIOSOS: A pesar de que no hay evidencias de que la infección sea causa de aborto recurrente, varios mecanismos infecciosos pueden explicar abortos esporádicos (pero no recurrentes) incluyendo metabolitos intermedios tóxicos, exotoxinas, endotoxinas o citoquinas. La infección fetal puede también causar la muerte fetal o malformaciones incompatibles con la viabilidad. La infección endometrial crónica puede interferir con la implantación. Finalmente, la amnionitis en el primer trimestre puede también producir la pérdida del embarazo. La brucelosis provoca aborto en las vacas, cabras y ovejas, pero las investigaciones recientes mostraron que la brucelosis humana raramente causa aborto posiblemente debido a la ausencia de eritritol en la placenta humana. La infección genital crónica con Listeria monocytogenes puede llevar al aborto habitual y puede ocurrir en mujeres inmunocomprometidas. La prevalencia global de L monocytogenes es baja, de todas formas, y el screening de rutina no se recomienda. El mycoplasma, ureaplasma y la clamydia pueden producir endometritis y endocervicitis y se hallan más frecuentemente en mujeres con abortos a repetición. Sin embargo, no se estableció una relación directa con la abortadora habitual. La sífilis puede causar aborto en el segundo trimestre y feto muerte pero no produce aborto habitual. La primoinfección por herpes simplex virus (HSV) se ha asociado a aborto espontáneo y el HSV crónico es una posible causa de aborto recurrente.13 El citomegalovirus (CMV) no se asocia con aborto recurrente. La malaria durante el embarazo puede producir aborto espontáneo, feto muerto o bajo peso al nacer. La toxoplasmosis puede afectar la placenta y el feto pero no es un factor significativo en el aborto recurrente excepto en mujeres inmunocomprometidas.13 Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo. Las pacientes sintomáticas con HIV tienen un riesgo aumentado principalmente por las infecciones concomitantes.13 En la práctica de rutina no es necesario ahondar en infecciones exóticas; pocas pacientes se beneficiarán de una búsqueda muy extensa de infecciones. Se deben realizar cultivos ante la presencia de datos clínicos que sugieran infección.

FACTORES ALOINMUNES: Todos los fetos poseen antígenos extraños a la madre y sin embargo, se desarrolla el embarazo sin rechazo. La falta de antígeno leucocitario humano (HLA) en el tejido trofoblástico sugiere que el trofoblasto es inmunológicamente inerte, con un rol protector importante. La modulación activa del sistema inmune materno puede también proteger el desarrollo del embrión. Estudios recientes sugerían que la heterogeneidad en el HLA era importante para la reproducción, pero otras investigaciones no confirmaron que esta heterogeneidad sirva para mantener el embarazo.14 Por lo tanto, la prueba de HLA en las parejas ya no se recomienda más para la evaluación de rutina del aborto recurrente. El bloqueo antigénico por medio de anticuerpos es esencial para un embarazo exitoso. Estos factores pueden ser detectados con tests de reacción linfocitaria mixta pero este estudio ofrece poco a la evaluación de rutina. No hay tests prácticos disponibles para pesquisar elementos embriotóxicos como las citoquinas o factores inmunosupresivos locales deciduales/ trofoblásticos.

Inmunización leucocitaria mixta Anteriormente, se pensaba que el reconocimiento materno alogénico era un requerimiento para la estimulación de la formación del bloqueo de los anticuerpos necesario para mantener el embarazo. Sin embargo, dado que la heterogeneidad del HLA no predice el resultado del embarazo, cualquier beneficio de la inmunoterapia es posible por la inmunomodulación local. Se ha intentado con inmunomodulación de la pareja con los leucocitos y el plasma seminal, infusión trofoblástica de membrana e intravenosa (IV) y globulina inmune. Un metaanálisis de estudios controlados concluyó que la inmunización leucocitaria es de beneficio clínico marginal. Basados en los datos disponibles, sólo 1 de cada 13 pacientes tratadas llegaría a un embarazo con feto vivo.15 La inmunización leucocitaria debe reservarse para casos seleccionados que no tienen otra opción y que comprenden el riesgo, los costos y la tasa de éxito con y sin tratamiento.

DEFECTOS ANATOMICOS UTERINOS: Hay un aumento en la incidencia de defectos en el desarrollo de los conductos müllerianos (Figura) en mujeres con abortos recurrentes. El útero unicorne es uno de estos defectos aunque muchas de estas pacientes tienen un cuerno rudimentario. La excisión de este cuerno rudimentario está indicada, dado que el riesgo de rotura en caso de embarazo es de alrededor del 90%. El cerclaje cervical profiláctico de rutina en úteros unicornes es controversial. El resultado del embarazo es mejor en los úteros didelfos que en los unicornes siendo la mejor irrigación la aportada por la circulación colateral entre los dos cuernos.

Las pacientes con útero bicorne tienen un 60% de probabilidades de tener un embarazo exitoso pero tienen un alto riesgo de incompetencia cervical. El cerclaje no se recomienda de rutina en estas pacientes pero debería realizarse si en una ecografía transvaginal se encuentra al cuello acortado o dilatado durante el embarazo. Normalmente no se requiere la metroplastia abdominal y debe reservarse para casos muy seleccionados de útero didelfo o bicorne. Un estudio reciente mostró que la tasa de recién nacidos vivos en embarazos posteriores es igual para las pacientes que tuvieron metroplastia que las que no. 16

El útero septado se asocia con resultados obstétricos malos. La falta de aporte sanguíneo, la distorsión de la cavidad y las anomalías cervicales hormonales pueden ser responsables de la elevada pérdida de embarazos. La metroplasia abdominal no es recomendable por tener un alto riesgo de producir adherencias, infertilidad y requerir cesárea. La resección hissteroscópica del septum es una alternativa segura y efectiva.

El sindrome de Asherman es una alteración adquirida caracterizada por adhesiones uterinas que llevan a alteraciones menstruales, infertilidad y posiblemente pérdida de los embarazos. El aborto puede deberse a una mala implantación secundaria a la fibrosis intrauterina y la inflamación endometrial. Más del 88% de las pacientes con sindrome de Asherman han tenido un raspado posaborto o posparto. 17La amenorrea o hipomenorrea están presentes en el 75% de las mujeres en esta condición.17 La histerosalpingografía está indicada en los casos con sospecha pero, el diagnóstico definitivo requiere una histeroscopía. El tratamiento de elección es la adhesiolisis bajo control histeroscópico.

Los miomas son generalmente asintomáticos durante el embarazo pero hay evidencias circunstanciales que sugieren una asociación con un aumento de amenaza de aborto y parto pretérmino.18 El mecanismo de la pérdida del embarazo puede involucrar cambios en la irrigación. El desprendimiento de placenta es también común en los miomas submucosos. La miomectomía histeroscópica puede extirpar miomas submucosos pequeños y miomas nascens.

La angustia es una reacción común frente a un aborto. Las mujeres pueden experimentar un shock, negación, ansiedad, bronca, culpa y depresión. La duración de esta angustia no dependerá de la duración del embarazo sino de la relación de esa madre con el feto.18 Para mujeres que experimentaron varios abortos, el distrés emocional causado por cada aborto es acumulativo, con mayor depresión, angustia, disforia, infelicidad y una sensación de pérdida de control sobre sus opciones reproductivas. El consejo profesional es uno de los tratamientos más importantes para las mujeres con aborto habitual. Esto significa mantener un lazo de confianza con el médico. Se ha encontrado que el apoyo psicológico junto con el examen médico y ecográfico semanal pueden llevar a un embarazo exitoso en el 85% de las mujeres con historia de aborto recurrente.9 A pesar de que estos trabajos no fueron diseñados apropiadamente ni randomizados, el informe de las pacientes con apoyo psicológico sugiere una disminución en la ansiedad de las mismas. Las parejas deben estar preparadas ante la posibilidad de una pérdida incluso antes de embarazarse. Si se produce un aborto la pareja debe estar informada de las razones posibles de la pérdida y los riesgos de futuros abortos. Es esencial enfatizar que la pareja no es responsable de la pérdida y esta afirmación debe ser repetida en cada visita. Las parejas pueden encontrar un beneficio juntándose con otras parejas o mujeres que experimenten la misma pérdida

Una actitud médica compasiva es esencial en el trato de pacientes con antecedentes de abortos. La confianza en el médico se establece mediante un diálogo fluido con la pareja. Esta tiene que estar al tanto de que incluso cuando la evaluación clínica y de laboratorio es negativa, tienen un 60% de chance de lograr un embarazo exitoso sin tratamiento. Sin embargo, si el miedo, la frustración y el estrés disminuyen, la función inmunológica y reproductiva van a mejorar. Finalmente, más allá de las probabilidades de éxito, el médico no debe menospreciar el dolor de esa madre y la necesidad de tratamiento que ella requiere.

Traducido por la Dra. Marisa A. Geller.

REFERENCIAS
1. Boklage CE. Survival probability of human conceptions from fertilization to term. Int J Fertil. 1990;35:189 194.
2. Wilcox AJ, Weinberg CR, O Connor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988;319:189 194.
3. Boue J, Boue A, Lazar P. Retrospective and prospective epidemiological studies of 1500 karyotyped spontaneous human abortions. Teratology. 1975;12:11 26.
4. Coulam CB. Epidemiology of recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol. 1991;26:23 27.
5. Stirrat GM. Recurrent abortion a review. Br J Obstet Gynaecol. 1983; 90:881 882.
6. Mintz R, Niz J, Gutierrez G, et al. Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Results of a multidisciplinary approach. J Rheumatol. 1986;13:732 739.
7. Branch DW, Scott JR. Clinical implications of antiphospholipid antibodies. The Utah experience. In: Harris EN, Exner T, Hughes GRV, et al, eds. Phospholipid Binding Antibodies. Boca Raton, FL: CRC Press; 1991:335 346.
8. Petri M, Golbus M, Anderson R, et al. Antinuclear antibody, lupus anticoagulant, and anticardiolipin antibody in women with idiopathic habitual abortion. Arthritis Rheum. 1987;30:601 606.
9. Stray-Padersen B, Stray-Padersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with prior history of habitual abortion. Am J Obstet Gynecol. 1984;2:140 145.
10. Sant-Cassia LJ. Recurrent Abortion. Progress in Obstetrics and Gynecology. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1985; 5:248 258.
11. Pratt D, Novonty M, Kaberlein G, et al. Antithyroid antibodies and the association with nonorgan specific antibodies in recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:837 841.
12. Scott JR. Habitual abortion: Recommendations for a reasonable approach to an enigmatic problem. In: Soules M, ed. Controversies in Reproductive Endocrinology and infertility. New York: Elsevier; 1989:95 106.
13. Rock JA, Zacur HA. The clinical management of repeated early pregnancy wastage. Fertil Steril. 1983;39(2): 123 140.
14. Balasch J, Coll O, Martorell J, et al. Further data against HLA sharing in couples with recurrent spontaneous abortion. Gynecol Endocrinol. 1989;3:63 69.
15. Scott JR, Branch DW. Potential alloimmune factors and immunotherapy in recurrent miscarriage. Clin Obstet Gynecol. 1994;37:3:761 767.
16. Kirk EP, Chuong CJ, Coulam CB, Williams TJ. Pregnancy after metroplasty for uterine anomalies. Fertil Steril. 1993; 59:1164 1168.
17. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril. 1982;37:593 610.
18. Buttram V, Reiter R. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and man- agement. Fertil Steril. 1981;36:433 447.

G. Quadir Khan, MD, FRCOG, es jefe de residentes de Obstetricia y Ginecología y Donald Heggen, MD, FACOG, es Chairman del departamento de Obstetricia y Ginecología en Blodgett Memorial Hospital en Grand Rapids, MI.
Publicado en The Female Patient -- Agosto 1998.